Расширение толстой кишки без признаков механической обструкции в результате приобретенного диффузного нарушения сократительной способности кишечной стенки; обычно является вторичным по отношению к основному заболеванию или вмешательству.
В 95% случаев имеются многочисленные внешние провоцирующие факторы, выявляемые, как правило, во время госпитализации или нахождении в учреждениях по уходу: заболевания сердца (застойная сердечная недостаточность, кардио-пульмонарный шунт), ретроперитонеальное или медиастинальное патологическое образование (гематома, опухоль), травма (например, перелом позвоночника), заболевания легких (пневмония, эмболия), метаболические нарушения, побочное действие лекарственных средств (наркотики, холиноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты), неабдоминальные вмешательства (например, ортопедические), длительная обездвиженность; в 5% - псевдообструкция носит идиопатический характер.
Чаще всего псевдообструкция не связана ни с одним из заболеваний толстой кишки, но иногда служит первым признаком ишемического или клостридиального колита.
Самым частым осложнением является разрыв слепой кишки (закон Лапласа: давление обратно пропорционально диаметру). Лечение обычно консервативное, включая лекарственную терапию и декомпрессию при колоноскопии; хирургическое вмешательство выполняется редко.
а) Эпидемиология. Заболеваемость неизвестна: в 0,3-1,5% случаев возникает после больших ортопедических операций. Частота заболевания возрастает к 50-60 годам. Мужчины предрасположены в большей степени.
б) Симптомы псевдообструкции толстой кишки:
• Вздутие живота => усиливающийся дискомфорт в брюшной полости, затрудненное дыхание, риск перфорации (в большей степени слепой кишки) => перитонеальные симптомы.
• Симптомы вариабельны: запоры, диарея, тошнота/рвота, тахикардия, прогрессирующая потеря веса.
в) Дифференциальный диагноз синдрома Огилви:
• Механическая ТКО: определяемый участок обструкции (переходная точка).
• Токсический мегаколон (ВЗК, С. difficile, другие колиты): лихорадка, тахикардия, боли в животе и т.д.
• Нетоксический мегаколон (болезнь Гиршпрунга, болезнь Чагаса).
• Заворот.
• Послеоперационный парез.
а - псевдообструкция. Растяжение тонкой и толстой кишок (обзорная рентгенограмма)
б-в - арактерное сильное расширение двенадцатиперстной кишки и дистальной части тонкой кишки у двух пациентов с гистологическим подтвержденным диагнозом висцеральной миопатии:
б — пассаж бария; в — компьютерная томограмма (двенадцатиперстная кишка лежит позади желудка около центра изображения).
г) Патоморфология. Специфические патологические изменения в большинстве случаев отсутствуют.
д) Обследование при псевдообструкции толстой кишки
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: наличие провоцирующих факторов? Предшествующие обследования толстой кишки? Кровотечение?
• Клиническое обследование: вздутие живота, тимпанический звук при перкуссии, наличие/отсутствие кишечных шумов, перитонеальные симптомы (=> признак угрожающей перфорации) => осмотры в динамике.
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки: расширение толстой кишки, свободный газ? При отсутствии показаний к экстренной операции => рентгенография органов брюшной полости в динамике.
• По крайней мере, частичное обследование толстой кишки (ирригоскопия с водорастворимым контрастом, колоноскопия => также с целью декомпрессии) для выявления дистальной обструкции.
Дополнительные исследования (необязательные):
• КТ сканирование: при подозрении на другие заболевания (например, абсцесс, опухоль, расслоение аорты и т.д.).
• Анализ на токсин С. difficile.
е) Классификация:
• Псевдообструкция с/без специфических патологических заболеваний толстой кишки.
• Компенсированная или декомпенсированная сократительная способность толстой кишки.
ж) Лечение без операции синдрома псевдообструкции толстой кишки:
При отсутствии сильных болей и критического расширения толстой кишки (слепая кишка > 12 см, поперечно-ободочная > 6 см):
• Оптимизация консервативного лечения: лечение фонового заболевания, коррекция электролитного баланса, голод, внутривенная инфузия, активный назогастральный зонд, устранение провоцирующих агентов (наркотики, холиноблокаторы и т.д.).
• Медикаментозная стимуляция перистальтики или клизмы.
• Изменение положения тела.
Стимуляция перистальтики:
• Неостигмин (прозерин) 2 мг внутривенно в течение 2-4 часов (альтернатива -внутривенно в течение 10 минут).
• Побочные эффекты (более характерны при быстром введении): брадикардия, боль в животе, потливость, усиление саливации, рвота.
• Меры предосторожности: в положении больного лежа на спине необходимо постоянное наблюдение (регургитация!), наличие атропина в качестве антидота.
• Противопоказания: механическая обструкция, перфорация, частота сердечных сокращений <60, бронхоспазм.
Декомпрессия через колоноскоп (идеальный метод после стимуляции неостигмином):
• уточнение диагноза (выявление причины обструкции, воспаление, ишемия), быстрая декомпрессия (в частности, при критическом расширении толстой кишки), возможно проведение декомпрессионной трубки по проводнику.
з) Операция при псевдообструкции толстой кишки
Показания:
• Неэффективность медикаментозного и эндоскопического лечения.
• Признаки перитонита.
• Перфорация: ишемия, разрывы серозной оболочки с пролабсом слизистой.
Хирургический подход при синдроме Огилви
1. Без перфорации:
• Открытая (или чрескожная) установка катетера в цекостому для промывания толстой кишки (внимание: цекостома не является отключающей операцией!).
• Формирование петлевой илеостомы (с установкой катетера для декомпрессии через отводящее колено => через илеоцекальный клапан в восходящую кишку).
• Формирование петлевой колостомы.
2. При перфорации:
• Колэктомия (абдоминальный доступ) с илеостомой.
• Резекция по типу операции Гартмана.
и) Результаты. В зависимости от причин, вызвавших данное состояние:
• Консервативное лечение, включая неостигмин (прозерин): успешно в 85-90% случаев, рецидивы расширения толстой кишки отмечаются в 20% => требуется повторная декомпрессия; частота осложнений - 3-20% случаев, летальность -1-14%.
• Необходимость в хирургическом вмешательстве: 5-15% из-за ишемии кишки или перфорации; высокий уровень летальности (до 50%, коморбидный статус!).
к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• После успешного консервативного лечения специфическое наблюдение не требуется, обследование толстой кишки в соответствии с руководствами по скринингу.
• При хирургическом лечении планирование последующих операций после устранения причины обструкции.
