Методика проктоколэктомии с J-резервуарным илеоанальным анастамозом
Принцип проктоколэктомии с J-резервуарным илеоанальным анастамозом:
• Реконструктивная проктоколэктомия: онкологическая резекция всей ободочной и прямой кишки с низведением подвздошной кишки, формированием резервуара и анастомоза.
• Двухэтапное лечение: с временной илеостомой.
• Одноэтапное лечение: если возможно, без илеостомии, при условии отсутствия нарушения питания и лечения высокими дозами стероидов.
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Лапароскопический доступ
• Проктоколэктомия с формированием постоянной илеостомы.
в) Показания для проктоколэктомии с J-резервуаром и илеоанальным анастамозом:
• Язвенный колит (за исключением фульминантной формы).
• Семейный аденоматоз.
• Редко: множественный синхронный рак толстой кишки и/или полипы.
• Болезнь Крона: илеоанальный анастомоз может быть рассмотрен как вариант лечения при отсутствии поражения тонкой кишки и перианальных проявлений.
г) Подготовка:
• Полное обследование толстой кишки с гистологическим исследованием во всех плановых случаях, ректороманоскопия для выявления рака прямой кишки.
• Исследование тонкой кишки (видеокапсула) или КТ энтерография.
• Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция).
• Установка мочеточниковых стентов в случаях повторных операций или выраженных анатомических изменений (например, при воспалении).
• Маркировка места наложения стомы.
• Ударная доза стероидов, отмена других иммуносупрессоров. Антибиотикопрофилактика.
д) Этапы операции проктоколэктомии с J-резервуаром и илеоанальным анастамозом:
1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения или лежа на спине.
2. Лапаротомия:
а. Средне-(нижне-)срединная: нижняя лапаротомия считается достаточной, если достижим желудок, в противном случае разрез продлевается выше пупка.
б. Альтернативный доступ: поперечная надлобковая лапаротомия (с пересечением прямых мышц), по Пфанненштилю (поперечное рассечение кожи и апоневроза с разведением прямых мышц живота).
3. Установка абдоминального ранорасширителя и ручных зеркал для экспозиции вначале правых, а затем - левых отделов ободочной кишки.
5. Мобилизация правой половины ободочной кишки: начинается от илеоцекального соединения и продолжается вдоль латерального канала до печеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, двенадцатиперстная кишка (избегать травмы!).
6. Рассечение сальниковой сумки: отделение сальника от поперечно-ободочной кишки (сохранение сальника) или разделение желудочно-ободочной связки в несколько этапов (оментэктомия).
7. Ретроградное рассечение брюшины вдоль сигмовидной кишки в направлении селезеночноого изгиба вдоль белой линии Тольдта. Вход в забрюшинное пространство, выполненное рыхлой соединительной тканью. Тупое отделение брыжейки сигмовидной кишки от забрюшинных тканей, идентификация левого мочеточника. Разрез брюшины продолжается на таз.
8. Окончательная мобилизация селезеночного изгиба с поэтапной перевязкой; выделение дистального сегмента поперечно-ободочной и проксимального сегмента нисходящей кишок. Следует избегать надрывов капсулы селезенки.
9. Последовательное лигирование и пересечение сосудов после полной мобилизации от подвздошной до сигмовидной кишки; перед пересечением - контроль локализации мочеточников.
10. Пересечение терминальной части подвздошной кишки 75 мм линейным степлером.
11. Установка ранорасширителя для тазового этапа операции (например, ретрактора Bookwalter).
12. Продолжение разрезов брюшины слева и справа от брыжейки сигмовидной кишки.
13. Вход в пресакральное (аваскулярное) пространство позади верхней прямокишечной артерии, но кпереди от гипогастрального нервного сплетения. Диссекция (нерво-сохраняющая) вдоль фасции Вальдеера продолжается под контролем зрения, тупое выделендие недопустимо (риск повреждения пресакральных вен!).
14. Выделение прямой кишки по переднебоковой полуокружности острым путем, идентификация семенных пузырьков (у мужчин), осторожное отделение от ректовагинальной перегородки (у женщин).
15. А) Двойной степлерный шов: пересечение прямой кишки у тазового дна (примерно на 2-3 см проксимальнее зубчатой линии) с помощью поперечного линейного или линейно-режущего степлера.
Б) Ручной шов: переход к промежностному доступу, установка анорасширителя Lone Star, разрез слизистой у зубчатой линии и мукозэктомия в направлении пуборектальной мышцы, у верхнего края которой происходит соединение с пресакральным пространством.
16. Удаление препарата и макроскопическое исследование: верификация диагноза. Срочное гистологическое исследование замороженных срезов границ резекции при раке.
17. Формирование резервуара: дистальная часть подвздошной кишки складывается вдвое, энтеротомия на верхушке. Резервуар размером около 12 см формируется прошиванием с помощью 2-2,5 кассет 75 мм линейного степлера. Короткий свободный конец J-резервуара подшивается к приводящей петле несколькими узловыми швами.
18. А) Степлерный илеоанальный анастомоз: кисетный шов накладывается на энтеротомное отверстие на верхушке резервуара и завязывается на введенной в просвет головке циркулярного степлера максимально возможного размера. Введение степлера в прямую кишку и формирование анастомоза без натяжения. Проверка целостности колец.
Б) Ручной илеоанальный анастомоз (накладывается со стороны промежности): зажимом, введенным в анус, захватывается верхушка резервуара, последний низводится в анальный канал и подшивается шестью фиксирующими серозно-мышечными швами, отдельными швами восстанавливается слизистая. Удаление ретрактора.
19. Дренирование пресакрального пространства в зависимости от предпочтений хирурга. Необходимость в НГЗ отсутствует.
20. При двухэтапном лечении: формирование петлевой илеостомы. Иссечение кожи в виде диска на месте, выбранном и маркированном до операции. Рассечение подкожно-жировой клетчатки, апоневроза, разведение мышц и формирование отверстия под стому. Петля тонкой кишки (дистальное колено маркируется) оборачивается Seprafilm и выводится на переднюю брюшную стенку.
21. Ушивание лапаротомной раны.
22. Формирование петлевой илеостомы с хоботком длиной 3 см. Установка калоприемника.
ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости. Снижение дозы стероидов, если необходимо. Закрытие илеостомы через 6 недель, если клинические/рентгенологические признаки свидетельствуют о состоятельности резервуара, а доза стероидов снижена.
