Доступ и ход операции портокавального шунтирования бок в бок
Некоторые хирурги предпочитают выполнять портокавальный анастомоз «бок в бок», а не соустье «конец в бок». Причиной этого может быть и личная приверженность хирурга, и резистентный к терапии асцит, на который не влияет портокавальный анастомоз «конец в бок».
Вероятно, что и проходимость соустья «бок в бок» сохраняется дольше, чем у других шунтов. Кроме того, при синдроме Бадда-Киари портокавальный шунт «бок в бок» может эффективно превратить воротную вену в путь оттока крови и тем самым обеспечить декомпрессию переполненной кровью печени. При выполнении портокавального анастомоза «бок в бок» при синдроме Бадда-Киари может потребоваться частичная резекция гипертрофированной хвостатой доли.
Начальные этапы создания портокавального шунта «бок в бок» не отличаются от таковых при соустье «конец в бок». Тем не менее воротную вену нужно мобилизовать на большую длину. Для обеспечения её большей подвижности необходимо выделить воротную вену за верхней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы. При этом нередко необходимы перевязка и пересечение нескольких ветвей, идущих от воротной вены к хвостатой доле печени, и других, идущих к головке и крючковидному отростку поджелудочной железы.
Кроме того, нужна и большая мобилизация нижней полой вены, обычно состоящая в её циркулярном препарировании и проведении вокруг неё сосудистых петель (тесёмок). Хвостатая доля обычно оказывается между наиболее краниальной частью воротной вены и нижней полой веной.
Чтобы обеспечить сопоставление этих вен без натяжения, нередко необходимо разделить или даже резецировать часть хвостатой доли. В особенности это актуально при синдроме Бадда-Киари. В иллюстрируемой клинической ситуации хвостатая доля невелика, потому её просто приподняли из зоны манипуляции после пересечения нескольких небольших венозных ветвей, исходивших из её паренхимы в нижнюю полую вену.
С особой тщательностью следует определить зоны сопоставления воротной и нижней полой вен. На нижнюю полую вену пристеночно накладывают зажим Сатинского, его бранши ориентируют в сторону воротной вены.
После этого из передней стенки нижней полой вены в косом направлении вырезают эллиптический участок. Прямые зажимы Кули накладывают на проксимальный и дистальный концы воротной вены. Путём поворота этих зажимов выводят в поле зрения заднюю стенку воротной вены. Затем вырезают эллипс из стенки воротной вены, соответствующий эллиптическому отверстию, созданному на передней поверхности нижней полой вены. Анастомоз «бок в бок» создают непрерывным швом, нерассасывающейся синтетической нитью № 5/0.
На каждый угол анастомоза накладывают швы-держалки, проводя шовный материал снаружи внутрь на воротной вене и изнутри кнаружи на нижней полой вене. Завязывают наиболее краниальный шов, а затем одну из иголок атравматической нити проводят внутрь нижней полой вены.
Анастомоз создают обвивным непрерывным швом, небольшими стежками, чтобы не вворачивать большую манжету по краю соустья. В нижнем углу нить выводят изнутри кнаружи на нижней полой вене и связывают её со вторым швом-держалкой. Переднюю (или правую боковую) линию швов создают нитями, идущими от верхнего и нижнего углов анастомоза навстречу друг другу и встречающимися посередине. Перед завязыванием нитей один из зажимов на воротной вене снимают, чтобы заполнить анастомоз кровью и удалить из него воздух.
Законченный анастомоз должен лежать без натяжения на нижней полой вене, косо, по направлению к воротной вене. Этот анастомоз представляет собой тотальное портокавальное соустье, обеспечивающее поступление всей крови из брыжеечных вен в нижнюю полую вену и, кроме того, в большинстве случаев создающее ретроградный кровоток по воротной вене из печени.
