Портальный кровоток после азигопортального разобщения. Патогенез
Вопросам изменения портальной гемодинамики после различных типов операций, направленных на коррекцию портального давления, посвящено значительное число работ. Согласно результатам интраоперационной коронарной флебографии, после азигопортального разобщения увеличивается гепатопетальный компонент портального кровотока и прекращается гепатофугальный сброс по коронарной вене желудка, т.е. операции азигопортального разобщения оказывают определенное влияние на извращенный кровоток в желудочно-селезеночной зоне и увеличивают перфузию печени. Это подтверждено экспериментальными исследованиями, при которых установлено, что значительный объем портальной крови шунтируется в обход печени через варикозно расширенные вены пищевода, что служит определенным теоретическим обоснованием улучшения портопеченочного кровотока после операций азигопортального разобщения, направленных на устранение варикозно расширенных вен пищевода.
Изучение портопеченочной циркуляции и печеночной функции с использованием галактозового теста показало незначительное уменьшение портального кровотока после азигопортального разобщения у больных циррозом печени с портальной гипертензией, что дало авторам основание считать данную операцию методом выбора в хирургическом лечении больных с варикозно расширенными венами пищевода. Схожие данные получены С.Е. Хи. Автором для оценки портального кровотока использовалось цветное допплеровское картирование. Так, скорость кровотока по варикозным венам после проведения разобщающей операции снизилась на 8%, давление в варикозных венах — на 20%.
Идеальное хирургическое вмешательство должно эффективно контролировать возможное кровотечение, не оказывать влияния на функцию печени и иметь низкий риск послеоперационных осложнений.
В поисках новых методов воздействия на варикозно расширенные вены предлагаются новейшие технические решения (в частности, малоинвазивные вмешательства). Так, A. Shamiyeh доложено о результатах эксперимента по деваскуляризации кардиального отдела желудка и дистального отдела пищевода.
Портальная гипертензия создавалась лапароскопическим клиппированием портальной вены у 20 свиней. Через 2 недели выполняли лапароскопическое азигопортальное разобщение, используя аппарат LigaSure-Atlas. 16 животных выжили. При аутопсии через 2 недели не было некрозов стенки или вариксов в пищеводе и желудке. Лапароскопическое азигопортальное разобщение менее инвазивный метод для предотвращения рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.
Данный метод применен в Австрии у больных циррозом печени класса В и С по Child-Pugh с кровотечением из варикозных вен (от 2 до 11) в анамнезе. Операция использовалась после безуспешного применения всех возможных альтернативных методов остановки кровотечения.
Вены малого сальника были ликвидированы с использованием аппарата LigaSure-Atlas. Визуализируется коронарная вена желудка и ее проксимальные пищеводные ветви тем лучше, чем полнее лигированы короткие желудочные вены. Открывалось пищеводное отверстие диафрагмы, производилась эзофагеальная диссекция, обработка околопищеводных вен. Оставшиеся пищеводные вены пересекались трансмуральным прошиванием. Все пациенты перенесли малоинвазивное вмешательство. Кровотечения из вен после операции не было.
В Египте лапароскопическая деваскуляризация нижней части пищевода и проксимального отдела желудка выполнена 18 пациентам (6 экстренных и 12 элективных). Кровотечение повторилось у шести, энцефалопатия — у одного. ЭГДС показала уменьшение размера вен и редукцию узлов.
Опыт применения лапароскопической техники для производства разобщающих операций мал. Для подтверждения предварительных результатов необходимы дальнейшие исследования.
Одна из основных целей операции азигопортального разобщения — эрадикация варикозно расширенных вен, поэтому представляет интерес частота венообразования после подобных вмешательств. Так, по данным М. Sugiura, К. Ohashi, ВРВ в пищеводе возникают в течение 1 года примерно у 20% больных; по данным D. Sharma, Е. Kassa, О. Jhonson, примерно у 31% больных; а по мнению Y.G. Ма — у 36% больных.
Считается, что после операции деваскуляризации у больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, формируется 3 группы крупных спонтанных портосистемных шунтов. В послеоперационном периоде, по данным портографии, у 55% больных был обнаружен портоумбиликальный шунт, у 45% — спленоренальный, у 5% — нижний мезентерикокавальный.
Анализ зарубежной литературы позволяет заключить, что операции азигопортального разобщения — достаточно распространенный вид хирургического вмешательства при варикозно расширенных венах пищевода и желудка и применяются наравне с портосистемным шунтированием и ЭЛ. Модифицированные методы разобщения гастроэзофагеального коллекчительное число работ. Согласно результатам интраоперационной коронарной флебографии, после азигопортального разобщения увеличивается гепатопетальный компонент портального кровотока и прекращается гепатофугальный сброс по коронарной вене желудка, т.е. операции азигопортального разобщения оказывают определенное влияние на извращенный кровоток в желудочно-селезеночной зоне и увеличивают перфузию печени.
Это подтверждено экспериментальными исследованиями, при которых установлено, что значительный объем портальной крови шунтируется в обход печени через варикозно расширенные вены пищевода, что служит определенным теоретическим обоснованием улучшения портопеченочного кровотока после операций азигопортального разобщения, направленных на устранение варикозно расширенных вен пищевода.
Изучение портопеченочной циркуляции и печеночной функции с использованием галактозового теста показало незначительное уменьшение портального кровотока после азигопортального разобщения у больных циррозом печени с портальной гипертензией, что дало авторам основание считать данную операцию методом выбора в хирургическом лечении больных с ВРВП. Схожие данные получены С.Е. Хи. Автором для оценки портального кровотока использовалось цветное допплеровское картирование. Так, скорость кровотока по ВВ после проведения разобщающей операции снизилась на 8%, давление в ВВ — на 20%.
Идеальное хирургическое вмешательство должно эффективно контролировать возможное кровотечение, не оказывать влияния на функцию печени и иметь низкий риск послеоперационных осложнений.
Таким образом, успех и эффективность хирургического лечения портальной гипертензии напрямую зависит от резервных возможностей функции печени. Интраоперационная оценка этих возможностей имеет ключевое значение. Выбор метода оперативного лечения, основанный на оценке резервных возможностей печени, анатомических особенностей и хирургического опыта, дает наилучшие результаты.
