Показания для азигопортального разобщения при варикозе вен пищевода. Осложнения
Для операции азигопортальной резекции больных отбирают по следующим критериям: возраст до 65 лет; отсутствие асцита, энцефалопатии и кахексии; уровень альбумина выше 30 г/л; уровень билирубина ниже 20 мг/л, показатель теста с индоциановым зеленым менее 40%. Иными словами, пищеводная транссекция может быть выполнена безопасно у большинства больных с циррозом печени функциональных классов А и В по Child-Pugh.
Одним из основных критериев эффективности операций азигопортальной резекции, как и других вмешательств при ВРВП и ПГ, служит выживаемость в течение 1, 3, 5 и 10 лет.
Главными факторами, влияющими на данный показатель, служат характер заболевания, обусловивший появление варикозно расширенных вен пищевода, функциональный класс по классификации Child-Pugh, рецидивы кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, возникновение гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза печени.
К сожалению, идеального хирургического способа эрадикации варикозно расширенных вен не существует. При операциях азигопортальной резекции сохраняется высокая частота развития грозных осложнений, что закономерно приводит к высокой (40—50%) послеоперационной летальности.
Одним из неблагоприятных результатов транссекции считается кровотечение. Вероятность рецидива кровотечений в раннем после операционном периоде составляет по разным данным от 2—6% до 8— 20%, достигая 30%.
Возникновение рецидива гастроэзофагеального кровотечения на 3—5-е сутки после прошивания ВРВ пищевода и желудка, выполненного как в экстренном, так и плановом порядке, по данным А.К. Ерамишанцева (1997 г.) и А.Г. Шерцингера с соавт (1999 г.)., в большинстве случаев связано с прорезыванием шовных лигатур на варикозных венах. Этому способствует перистальтика пищевода, усиливающаяся при глотательных движениях во время начала кормления больных в раннем послеоперационном периоде.
Причина рецидива в более поздние сроки (6—12-е сутки) — эрозивно-язвенные поражения в результате трофических нарушений слизистой пищевода и желудка. Причем в генезе этих расстройств важная роль принадлежит гнойно-септическим осложнениям, прогрессированию печеночной и сердечной недостаточности.
По данным G. Кауе и соавт., наиболее частой (49%) причиной рецидива кровотечения после транссекции пищевода с применением аппаратов являются единичные или циркулярные эрозии по линии механического шва. Изучение взаимосвязи микроциркуляции в желудке и появления эрозий в пищеводе и желудке после трансабдоминальной транссекции пищевода обнаружило уменьшение кровотока в слизистой на 30% во время операции и на 20% через 4 недели после нее. Эндоскопические признаки нарушения трофики слизистой (петехии, эрозии) обнаружены у всех больных со снижением кровотока в слизистой более чем на 20% (Y. Mitarai).
Частота свищей пищевода после азигопортальной резекции с транссекцией пищевода составляет от 3 до 18%. Существенного влияния на частоту данного осложнения использования ручного или механического шва не установлено. С учетом высокого потенциального риска развития осложнений транссекция пищевода может считаться противопоказанной после предоперационной эндоскопической склеротерапии ВРВП.
К неблагоприятным результатам транссекции пищевода относится дисфагия, частота которой составляет от 2,4 до 35%. Это осложнение может носить функциональный характер (результат обширной деваскуляризации дистального отдела пищевода) или быть органической природы вследствие стеноза анастомоза (в ряде случаев требует проведения дилатации анастомоза).
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) — достаточно редкое осложнение после АПР (от 3 до 8%). Возникает значительно реже, чем после формирования ПКА.