а) Показания для подмышечной торакотомии:
- Плановые: косметический доступ (например, для резекции верхней доли легкого, диссекции пищевода (с правой стороны) и других торакальных операций.
- Альтернативные доступы: передне-/заднебоковая торакотомия, стернотомия.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: зависит от основного заболевания.
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация): рассмотрите возможность интубации двухпросветной трубкой.
д) Положение пациента при подмышечной торакотомии. На боку, рука над головой.
Предупреждение: опасайтесь повреждения плечевого сплетения.
е) Доступ для подмышечной торакотомии. L-образный кожный разрез по задней подмышечной линии, идущий вниз под соском в области между широчайшей мышцей спины и большой грудной мышцей (обычно в четвертом межреберье).
и) Меры при специфических осложнениях. Повреждение межреберных сосудов при пересечении межреберных мышц: перевязка с прошиванием для гемостаза.
к) Послеоперационный уход после подмышечной торакотомии. Медицинский уход: зависит от основного заболевания.
л) Оперативная техника подмышечной торакотомии:
- Расположение пациента и кожный разрез
- Смешение широчайшей мышцы спины
- Рассечение передней зубчатой мышцы
- Открытие плевральной полости
1. Расположение пациента и кожный разрез. Пациент располагается лежа на контралатеральной стороне. Грудная клетка слегка разогнута путем переламывания стола на уровне пупка. Рука на стороне операции фиксирована на подлокотнике над головой пациента в положении отведения на 90°.
Кожный разрез начинается в подмышечной впадине, сначала вдоль переднего края широчайшей мышцы спины, а затем изгибаясь в направлении субмаммарной складки, но, не достигая ее.
2. Смещение широчайшей мышцы спины. После рассечения подкожного слоя широчайшая мышца спины и большая грудная мышца разводятся тупыми крючками, соответственно, латерально и медиально. Теперь можно достаточно легко достичь четвертого и пятого межреберья.
3. Рассечение передней зубчатой мышцы. После обнажения мышечных волокон передней зубчатой мышцы она либо пересекается диатермией, либо тупо отводится. Здесь часто в поперечном направлении проходят крупные сосуды, которые требуют пересечения и перевязки между зажимами Оверхольта.
4. Вскрытие плевральной полости. После обнаружения межреберных мышц они обнажаются и рассекаются между ребер. После рассечения плевры в грудную полость вводится тупфер для предотвращения повреждения легкого при диатермии.
По завершении операции торакотомия закрывается так же, как заднебоковая торакотомия, со сближением ребер отдельными околореберными швами и сопоставлением мышц двухрядным непрерывным швом.
