Промежностная пластика ректовагинального свища путем интерпозиции хорошо васкуляризированных тканей с целью разобщения двух полых органов и улучшения местного заживления.
Обычно показана при плохом состоянии местных тканей (постлучевые, рецидивные свищи). Наиболее подходящим материалом для интерпозиции является мышца, так как она может быть адекватно мобилизована с сохранением кровоснабжения. Варианты для мышечной пластики:
• Луковичнопещеристая мышца (лоскут Martius).
• Нежная мышца.
• Ягодичная мышца.
Доступ со стороны промежности, расщепление ректовагинальной перегородки с закрытием дефектов влагалища и прямой кишки. Проведение мышцы через сформированный тоннель от места формирования лоскута и интерпозиция между слоями таким образом, чтобы ушитые отверстия были отделены друг от друга.
Этот тип пластики с высоким риском рецидива обычно применяют при свищах низкого и среднего уровня. Для пластики высокого (коловагинального) свища формирование лоскутов не требуется. Отключение пассажа кишечного содержимого обычно не требуется, за исключением случаев с выраженной симптоматикой.
б) Показания:
• Симптомный ректовагинальный свищ среднего и низкого уровня.
в) Подготовка:
• Отключение пассажа кишечного содержимого у больных с выраженной симптоматикой и состоянием местных тканей, препятствующим пластике (<3-6 месяцев после формирования свища).
• В плановых случаях: исследование толстой кишки в соответствии со стандартами.
• Обычно достаточно осмотра; методы лучевой диагностики в неясной ситуации.
• Тотальный лаваж кишки до операции. Однократное профилактическое внутривенное введение антибиотика; в зависимости от интраоперационных находок антибиотикотерапия может быть продлена до 5 дней. Обработка кишки и влагалища раствором йод-повидона.
Прямокишечно-влагалищные свищи:
1 - высокого уровня, 2 - низкого уровня.
г) Этапы операции пластики прямокишечно-влагалищного свища мышечным лоскутом:
1. Положение пациента: любое, но положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря, имеет ряд преимуществ - наилучший обзор и удобство доступа для хирурга/ассистента. Положение для промежностного камнесечения, если применяется трансвагинальный доступ.
2. Пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика в дополнение к общему обезболиванию для лучшего расслабления анального сфинктера.
3. Введение анорасширителя и повторное исследование свища.
4. Поперечный разрез промежности (насколько возможно кпереди).
5. Расщепление ректовагинальной перегородки до уровня пуборектальной мышцы. Следует сохранять целостность стенки прямой кишки и/или влагалища, за исключением места расположения свища.
7. Послойное закрытие и ушивание слизистой с выворачиванием краев в просвет кишки и влагалища.
8. Мобилизация мышцы:
а. Луковично-пещеристая (бульбокавернозная) мышца: разрез параллельно большой половой губе, рассечение хорошо васкуляризированных тканей, определение и мобилизация луковично-пещеристой мышцы. Пересечение мышцы в передней части, контроль сохраненного кровоснабжения.
б. Нежная мышца: три продольных медиальных разреза (или один разрез на всем протяжении), идентификация мышцы через проксимальный разрез. Осторожная мобилизация в направлении сосудисто-нервной ножки. Мобилизация мышцы в дистальном направлении. Пересечение сухожилия настолько дистально, насколько возможно.
в. Ягодичная мышца: изогнутый латеральный парасакральный разрез, определение заднего края ягодичной мышцы и ее широкой части, вплетающейся в крестцово-копчиковую связку. Мобилизация порции мышцы. Необходимо избегать отрыва сосудисто-нервной ножки около седалищного бугра.
9. Формирование тоннеля от места мобилизации мышцы к промежности.
10. Интерпозиция мобилизованного мышечного лоскута и фиксация его верхушки на противоположной стороне; редкие швы, фиксирующие центр промежности, для предупреждения его дислокации.
е) Послеоперационный период:
• Регуляция стула размягчающими препаратами/клетчаткой во избежание формирования слишком мягкого/слишком твердого стула.
• Обезболивание.
• Сидячие ванночки.
• Активизация пациентки в зависимости от места формирования лоскута.
Как альтератива пластике мышечным лоскутом в литературе предлагается выполнять пластику ректовагинального свища клетчаткой луковицы преддверия:
а - закрытие прямокишечно-влагалищного свища ускорено интерпозицией луковицы преддверия влагалища и окружающей ее жировой клетчатки.
б - на поперечном разрезе показано расположение неоваскулярной жировой прослойки
