г) Обезболивание. Местное, спинальное, эпидуральное или общее обезболивание.
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ. Поперечный или наклонный разрез тотчас выше паховой связки или (редко) продольный разрез.
ж) Этапы пластики бедренной грыжи по МакВею-Лотейссену, Мошковичу:
- Доступ
- Рассечение поперечной фасции
- Выделение шейки грыжевого мешка
- Выведение грыжевого мешка в паховый разрез
- Вскрытие грыжевого мешка в паховом разрезе
- Идентификация связки Купера
- Наложение каудального шва
- Наложение краниального шва
- Завязывание швов
- Послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота
- Пластика по Мошковичу
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы. Грыжевой дефект лежит медиальнее lacuna vasorum, ограничен латерально бедренной веной и обычно закрыт лимфатическими узлами и волокнистой соединительной тканью.
и) Меры при специфических осложнениях. Если вправление грыжевого содержимого невозможно (например, из-за отека) несмотря на выделение грыжевого мешка выше и ниже паховой связки, грыжевой дефект следует расширить медиально и кпереди.
к) Послеоперационный уход после пластики бедренной грыжи:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.
- Возобновление питания: немедленно.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: не требуется.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВею-Лотейссену, Мошковичу:
1. Доступ
2. Рассечение поперечной фасции
3. Выделение шейки грыжевого мешка
4. Выведение грыжевого мешка в паховый разрез
5. Вскрытие грыжевого мешка в паховом разрезе
6. Идентификация связки Купера
7. Наложение каудального шва
8. Наложение краниального шва
9. Завязывание швов
10. Послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота
11. Пластика по Мошковичу
1. Доступ. Доступ через низкий поперечный паховый или косой разрез.
2. Рассечение поперечной фасции. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы обнаруживаются поперечная фасция и семенной канатик. Поперечная фасция рассекается от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка. Канатик отводится краниально крючком при тщательном предохранении нервов.
3. Выделение шейки грыжевого мешка. Грыжевой мешок извлекается из бедренного кольца. Узкое грыжевое кольцо часто способствует ущемлению. Грыжевой мешок выводится постепенно при помощи бимануального давления в бедренной области и тракции со стороны паха.
4. Выведение грыжевого мешка в паховый разрез. После выведения грыжевого мешка в паховый разрез мешок обрабатывается типичным способом. Чтобы обнажить бедренное кольцо, бедренная вена отводится в латеральном направлении крючком.
5. Вскрытие грыжевого мешка в паховом разрезе. Достаточно часто описанный метод не позволяет вывести грыжевой мешок. В таких случаях допустимо оставить грыжевой мешок in situ, вскрыть его и освободить содержимое. Определяется жизнеспособность освобожденных петель кишки, при необходимости производится резекция, и кишка возвращается в брюшную полость. После этого грыжевой мешок обычно поддается выведению. Дистальный конец мешка можно иссечь, а его проксимальную часть - ушить.
6. Идентификация связки Купера. Ушивание бедренного кольца начинается с тупого отделения листка брюшины и предбрюшинного жира от верхней лонной связки (связка Купера). Сосуды расположены латерально, и смещаются далее в латеральном направлении ретрактором Лангенбека.
7. Наложение каудального шва. После полного обнажения связки Купера на нее накладываются четыре или пять отдельных швов (полипропилен 0), при этом медиальный («переходный») стежок также захватывает паховый серп (falx inguinalis). Для этого семенной канатик отводится в краниальном направлении.
8. Наложение краниального шва. После проведения пяти швов через связку Купера они тангенциально и каудально прошиваются через паховую связку. Затем шестой стежок захватывает связку Купера, футляр бедренных сосудов и паховую связку. Краниальные концы швов проводятся через тройной слой, включающий поперечную фасцию, поперечную мышцу живота и внутреннюю косую мышцу. Каудальная ретракция семенного канатика обеспечивает лучшую визуализацию.
9. Завязывание швов. Швы завязываются один за другим от центра к периферии. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не пережать сосуды. Lacuna vasorum должна свободно пропускать конец пальца, а внутреннее паховое кольцо - расширитель Гегара размером 11,5.
10. Послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. Чтобы уменьшить натяжение на линии шва, рекомендуется выполнить послабляющий разрез в переднем листке влагалища прямой мышцы живота. Операция завершается ушиванием апоневроза наружной косой мышцы, швами подкожной клетчатки и кожи.
11. Пластика по Мошковичу. Другая техника паховой пластики - закрытие грыжевого дефекта по Мошковичу. Оно включает наложение пяти швов из пахового доступа между паховой связкой и подвздошнолобковой связкой. Линия шва начинается с медиальной стороны на лонном бугорке и заканчивается у бедренной вены. Шовный материал - полипропилен 0. Преимущество этой техники - меньшее натяжение на швах, недостаток - необходимость дополнительного закрытия пахового грыжевого дефекта.
