Лоскутная аноректальная пластика - перемещение здорового, эластичного и васкуляризированного лоскута ткани с донорского участка в аноректальную область с целью замещения дефекта или увеличения просвета, а также для закрытия патологически измененного участка.
в) Показания:
• Стриктура анального канала.
• Эктропион слизистой.
• Порок развития (клоака).
• Закрытие раневого дефекта после широкого иссечения.
г) Подготовка:
• Полный лаваж кишки.
• Антибиотикопрофилактика.
• В большинстве случаев необходимость в отключающей колостоме отсутствует.
Стриктуропластика анального канала лоскутом
д) Этапы операции пластики анального канала лоскутом:
1. Положение пациента: лежа на животе в виде «складного ножа»; необходимость отведения ягодиц в стороны зависит от вида планируемой пластики.
2. Операция по поводу основного заболевания, например, радиальное иссечение стриктуры, иссечение выпадающей слизистой (эктропион) на уровне зубчатой линии, широкое местное иссечение и т.д.
А) Пластика лоскутом (единичным или множественными) при повреждениях анального канала ограниченной протяженности (стриктура, эктропион):
3. Разметка планируемого лоскута (лоскутов) маркером: необходимо сформировать лоскут адекватного размера (ширина > 1,5 см, длина до 3-4 см).
4. Мобилизация лоскута с сохранением кровоснабжения (т.е. полнослойного): лоскут должен свободно перемещаться к анальному каналу.
5. Фиксация перемещенного лоскута узловыми рассасывающимися швами внутри и по бокам.
6. Закрытие донорского участка линейным швом; альтернатива: открытое ведение раны.
Б) Пластика обширных раневых дефектов (после широкого иссечения) ротированным S-образным лоскутом:
3. Разметка маркером S-образного лоскута с точкой поворота в области ануса, необходимо продлить границы лоскута на ягодицы (8-10 см в диаметре).
4. Мобилизация лоскута с сохранением адекватного слоя тканей/кровоснабжения.
5. Поворот лоскута к анальному каналу.
6. Фиксация наиболее удаленного угла лоскута к месту трансплантации узловыми рассасывающимися швами и полное закрытие внутренней полуокружности дефекта.
7. Ушивание отдельными рассасывающимися швами радиальной стороны лоскута; чтобы закрыть донорский участок, расстояния между швами на стороне лоскута должны быть меньше, чем на наружной стороне раны.
В) Пластика двусторонними лоскутами:
3. Разметка маркером больших лоскутов из кожи ягодиц (шириной > 15 см) с вертикальным размером лоскута во внутренней его части, соответствующим полуокружности большого аноскопа.
4. Мобилизация лоскута с сохранением адекватного слоя подлежащих тканей для кровоснабжения.
5. Перемещение лоскутов к анальному каналу.
6. Фиксация медиальных краев лоскута к передней и задней точкам края анального канала и симметричная фиксация лоскута с противоположной стороны. Подшивание краев лоскутов отдельными рассасывающимися швами по окружности к области кожно-слизистого перехода анального канала.
7. Ушивание отдельными рассасывающимися швами радиальных сторон лоскута; расстояния между швами на стороне лоскута должны быть меньше, чем со стороны раны.
Пластика анального канала двумя лоскутами
Г) Пластика двусторонними Х-лоскутами с целью реконструкции центра промежности при клоакоподобном дефекте:
3. Разметка планируемых лоскутов маркером: две перекрещивающиеся в области оставшейся части ректовагинальной перегородки линии. Чтобы избежать ише-мизации верхушек треугольных кожных лоскутов, при их формировании следует создавать широкий (около 40°) угол.
4. Расщепление ректовагинальной перегородки и реконструкция передней стенки анального канала, задней стенки влагалища, сфинктеропластика.
5. Перемещение Х-лоскутов в направлении противоположной стороны (за пределы средней линии) позволяет увеличить площадь промежности.
6. Подшивание лоскутов узловыми рассасывающимися лигатурами.
ж) Послеоперационный период:
• Общий стол через 6 часов после анестезии. Обеспечение мягкого оформленного стула (клетчатка, противодиарейные препараты и т.д.), как и до операции.
• Ограничение двигательной активности.
з) Осложнения пластики анального канала лоскутом:
• Кровотечение (зависит от хирургической техники).
• Инфекция, формирование абсцессов/свищей.
• Некроз лоскутов, расхождение лоскутов => формирование стриктуры.
• Необходимость в колостомии при осложнениях, не купирующихся консервативно.
