Питание при печеночной недостаточности. Рекомендации
Нутритивная коррекция начинается в ранние сроки (24—36 ч). Желателен режим круглосуточного введения. Рекомендованными препаратами могут быть лекарства с определенным соотношением компонентов (амиостерил-пера, аминоплазмаль-hepa и др.).
В случае тяжелых осложнений с проявлением энцефалопатии применяют специальный комплекс дополнительной терапии.
Наиболее известный и широко применяемый препарат для лечения ПЭ — лактулоза (Дюфалак), основное действие которой заключается в снижении концентрации аммиака в крови, уменьшении диспепсии, улучшении психического состояния больных.
При острых стадиях печеночной энцефалопатии целесообразно начинать лечение с введения лактулозы в виде очистительных клизм (от 300 до 700 мл лактулозы на 1 л воды) через каждые 6—8 часов. После стабилизации состояния больных лактулозу назначают внутрь по 15—30 мл 3—4 раза в день. Доза подбирается индивидуально.
При тяжелом состоянии препарат применяют и внутрь (через зонд).
При приеме лактулозы возможны метеоризм, диарея, тошнота, боли в животе.
Препаратами выбора служат цефалоспорины III поколения (ципрофлоксацин, метронидазол, рифаксимин) и ванкомицин.
Применявшиеся ранее для этой цели аминогликозиды (неомицин, паромо-цицин) из-за их нефротоксического эффекта сейчас практически не назначают.
Долгое время воздействовать на уровень аммиака в крови, а, следовательно, и на выраженность энцефалопатии можно было лишь опосредованно. В настоящее время в арсенале лекарств имеется препарат, эффективно контролирующий гипераммониемию за счет прямого взаимодействия с аммиаком. Это препараты Гепа-Мерц, Эссенцеале, фосфалюгель, гептрал, карсил и др. состоящие из комбинации естественных для организма аминокислот L-орнитина и L-аспартата.
В норме аммиак обезвреживается, превращаясь в глутамин и далее в мочевину. Орнитин активирует необходимые для этого процесса ферменты и участвует в синтезе мочевины в качестве необходимого компонента. При поражениях печени ферментные системы гепатоцитов угнетаются, детоксикация аммиака замедляется, развивается гипераммониемия. Введение дополнительных количеств орнитина восстанавливает ферментную систему и поставляет необходимый субстрат для дальнейшего превращения аммиака в мочевину.
Аспартат, также входящий в состав Гепа-Мерца, активирует синтез глутамина, нехватка которого — одно из звеньев патогенеза ПЭ. Препарат применяется per os или парентерально на любой стадии печеночной энцефалопатии, от латентной до коматозной.
При первой и второй стадиях печеночной энцефалопатии препарат вводят в течение 7 дней внутривенно по 20 г в сутки с последующим переходом на прием per os 18 г/сут. При второй и третьей стадии — 14 дней внутривенно, 20—40 г в сутки, затем в виде гранулята в дозе 18 г/сут.
Принципы лечения печеночной энцефалопатии можно представить схематически:
I — идентификация и устранение разрешающих факторов (базисные мероприятия), коррекция вызванных ими нарушений (желудочно-кишечных кровотечений, последствий массивной диуретической терапии или лапароцентеза, негативных результатов приема седативных препаратов и транквилизаторов, устранение бактериальных агентов и др.);
II — парентерально-энтеральная коррекция энергетической недостаточности;
III — сопутствующая медикаментозная терапия.
Специфическая медикаментозная терапия печеночной энцефалопатии — главным образом препараты, снижающие гипераммониемию за счет 1) уменьшения образования аммиака в кишке (лактулоза, антибиотики), 2) стимуляции обезвреживания аммиака в печени (Гепа-Мерц).
В последние годы в комплексе поддерживающей стационарной терапии при тяжелых нарушениях функции печени, в том числе при развитии печеночной энцефалопатии, стали использовать МАРС (Молекулярная Рециркулирующая Адсорбирующая Система) терапию. Основа этого метода — замещение детоксикационной функции печени: удаление как водорастворимых, так и связанных с белком токсинов.
В результате МАРС-терапии создаются благоприятные условия для восстановления клеток печени и снижается токсичность плазмы.
Цель терапии МАРС — замещение функции печени при развитии острой печеночно-почечнои недостаточности различного генеза, многоступенчатая подготовка больных к пересадке печени (мост к трансплантации) или экстренные показания при реакции отторжения трансплантата печени.
Указанные выше методы не исключают друг друга и, как правило, у одного больного предусматривается сочетанное применение нескольких методов с учетом показаний и противопоказаний к ним.
Используемый комплекс детоксикационного и корригирующего гомеостаз лечения способствует усилению репаративных процессов в пораженных органах, нормализации парциальных функций печени, снижает продолжительность заболевания и летальность в тяжелой группе больных.
Больным с необратимым прогрессирующим поражением печени при неэффективности проводимых методов лечения показана трансплантация печени по жизненным показаниям.
Девятым съездом Федерации анестезиологов и реаниматологов в марте 2007 г. приняты Протоколы неотложной помощи и интенсивной терапии, рекомендованные для ведения пациентов с перитонитом — по-прежнему грозным и часто встречающимся осложнением операций на органах брюшной полости.