Трансплантация печени лицам старше пятидесяти лет. Особенности
Показания к трансплантации печени общепризнанны во всем мире и могут быть разделены на 4 больших группы:
- терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП);
- нарушения метаболизма на фоне врожденных дефектов развития гепа-тоцита, сопровождающиеся поражением различных органов и систем, без нарушения функции печени;
- фульминантная печеночная недостаточность (ФПН);
- нерезектабельные очаговые поражения печени (билобарное поражение или наличие резектабельной опухоли на фоне цирроза печени).
Первая группа заболеваний наиболее многочисленная и представлена в большинстве случаев пациентами, страдающими циррозом печени (ЦП) различной этиологии, в том числе вирусной. Количество больных, оперируемых по поводу цирроза печени вирусной этиологии, постоянно растет, в связи с общим ростом инфицированности населения вирусами парентеральных гепатитов. При этом увеличивается количество пациентов старшей возрастной группы, которым показана трансплантация печени.
Опыт НИИ СП им. Н.В.Склифосовского по трансплантации печени у пациентов старше 50 лет позволяет уточнить некоторые закономерности хирургических вмешательств подобного типа у пожилых.
С начала 2000 по май 2008 гг. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского выполнено 87 ортотопических трупных трансплантаций печени (из них 2 ретрансплантации печени, а также 2 симультантных пересадки печени и почки).
22 (25%) пациента из общего числа оперированных были старше 50 лет (от 51 до 68).
Из них 13 пациентов (45,5%) оперированы по поводу цирроза печени (ЦП) вирусной этиологии, в том числе 7 человек (31,8%) по поводу ЦП HCV-этиологии. Из них 3 человека (13,6%) были с очагами гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), 3 (13,6%) оперированы по поводу ЦП HBV-этиологии (из них 2 (9%) были и с очагами ГЦР), 3 (13,6%) — по поводу ЦП HBV + HDV-этиологии (из них 4,5% — с очагом ГЦР).
У 4 (18%) пациентов показанием для операции служил первичный билиарный цирроз, у 3 (13,6%) — криптогенный цирроз, у 1 (4,5%) — фульминантная печеночная недостаточность после расширенной резекции печени, у 1 (4,5%) — алкогольный ЦП.
Как правило, операции выполнялись в условиях общей анестезии (изофлюран/севофлюран-фентанил в режиме low-flow, релаксация осуществлялась цисатракуриумом/атракуриумом бесил атом).
Кровопотеря в интраоперационном периоде составила 2566 + 1900 мл. У 3 (13,6%) пациентов в интраоперационном периоде на этапе гепатэктомии с целью инотропной поддержки потребовалось назначение допмина (4—10 мкг/кг/мин) в сочетании с мезатоном (1—3 мкг/кг/мин). После операции больные были экстубированы в течение 4—6 часов.
У 3 (13,6%) пациентов в послеоперационном периоде на фоне гепаторенального синдрома развилась острая почечная недостаточность (ОПН). В результате заместительной почечной терапии (вено-венозная гемодиафильтрация или гемодиализ) у двух пациентов функция почек восстановилась, и они были успешно выписаны из клиники.
Кроме того, в послеоперационном периоде были зарегистрированы следующие осложнения: бактериальная пневмония — 1 (4,5%), ишемический инсульт — 1 (4,5%), расстройства психики — 1 (4,5%), подтекание желчи из анастомоза — 1 (4,5%). Эти осложнения удлинили время нахождения пациентов в стационаре, но не повлияли на общий исход оперативного вмешательства.
Пять пациентов (22%) погибли после трансплантации печени в различные сроки, из них 4 умерли в ближайшем послеоперационном периоде. Причиной смерти у 2 из них был первично нефункционирующий печеночный трансплантат, у 1 — тромбоз воротной вены, 1 пациент погиб от полиорганной недостаточности на фоне острой почечной недостаточности вследствие гепаторенального синдрома. У всех умерших исходно было крайне тяжелое состояние.
В настоящее время 17 пациентов старше 50 лет выписаны из клиники и наблюдаются амбулаторно.
Из них 9 пациентов находятся на монотерапии препаратом Сандиммун-неорал, 2 получают двухкомпонентную терапию препаратами сандиммун-неорал и селлсепт (MMF), 1 пациент — сандиммун-неорал и преднизолон. В ближайшее время после операции четверо больных получали трехкомпонентную терапию (програф, преднизолон, майфортик), один — монотерапию прографом. Вопрос о модификации терапии у этих пациентов будет решаться в более отдаленные послеоперационные сроки.
Особая роль у рассматриваемой категории пациентов принадлежит противовирусному лечению. 5 (22%) пациентов из общего числа оперированных старше 50 лет по поводу ЦП HCV-этиологии получали в дооперационном периоде противовирусную терапию (ПВТ) препаратами интерферонового ряда. Ни у одного из них добиться прекращения репликации HCV-инфекции не удалось. На момент ОТП уровень репликации HCVy всех пациентов был от 104 до 106 копий/мл.
После трансплантации печени двое из них с генотипом вируса 1 b получили курс ПВТ препаратами пегасис в дозе от 90 до 135 мкг/нед и рибавирин от 600 до 1000 мг/сут. Одна пациентка получила 20-недельный курс ПВТ. Ей пришлось прервать ПВТ в связи с развитием реакции отторжения печеночного трансплантата (пациентка погибла через 6 лет после ОТП от печеночной недостаточности на фоне сформированного цирроза печеночного трансплантата). У второго пациента был отмечен ранний вирусологический ответ на лечение, но он был неустойчив (не наблюдалось устойчивого вирусологического ответа).
Из 6 пациентов, оперированных по поводу заболевания печения HBV (или HBV+HDV-этиологии) 4 человека (1 группа) получили иммунопрофилактику инфицирования трансплантата иммуноглобулином (НВ Ig) в сочетании с аналогами нуклеозидов (ламивудин или энтекавир). У двух из 11 пациентов использовали отечественный НВ Ig (Антигеп), у 2-х больных — немецкий (Неогепатект). Трое пациентов с очагами ГЦР на фоне ЦП НВ Ig не получали. Им проводилась монотерапия препаратом Зеффикс.
У 4 больных (которые получали иммуноглобулин) отмечено быстрое исчезновение HBs-Ag, отсутствие репликации HBV и HDV в крови (наибольший срок наблюдения — 52 месяца после ОТП). У всех троих больных второй группы HBs-Ag не элиминировался после операции, у первой группы продолжалась репликация ДНК вируса гепатита В в крови.
После трансплантации печени по поводу ПБЦ ни в одном случае нами не отмечено рецидива заболевания. Все пациенты чувствуют себя хорошо. Пациенты, перенесшие трансплантацию печени по поводу алкогольного ЦП, продолжают воздерживаться от приема алкоголя, вернулись к прежней работе. У всех пациентов отмечена полная социальная и медицинская реабилитация.
В то же время следует отметить, что результаты трансплантации печени у пациентов старше 50 лет несколько хуже, чем у более молодых пациентов. Несомненно, на результаты влияет тот факт, что в 45,5% трансплантация печени выполнялась по поводу ЦП вирусной этиологии. Связано это с наличием внепеченочных резервуаров инфекции в организме реципиентов и, как следствие, инфицированием печеночного трансплантата в послеоперационном периоде с быстрым прогрессированием морфологических изменений трансплантата на фоне медикаментозной иммуносупрессии, печеночной недостаточности. Это может привести к потере печеночного трансплантата и гибели пациента.
Несмотря на это, трансплантация печени — единственный радикальный метод лечения подобных пациентов. Ежегодно среди всех трансплантаций печени в мире примерно 25% составляют больные с ЦП HCV-этиологии и около 6% — больные с ЦП HBV-этиологии.
Вирус гепатита С менее агрессивен по отношению к печеночному трансплантату, чем вирус гепатита В. В случае успеха трансплантации печени позволяет добиться полной медицинской и социальной реабилитации даже у пациентов старше 50 лет. Улучшения результатов трансплантации печени можно добиться более ранней постановкой пациентов с циррозами печени в Лист ожидания, а также активизации путем работы по органному донорству и своевременному выполнению трансплантации печени и ретрансплантации печени.
Видео техники комбинированной пересадки печени с шунтом верхней брыжеечной вены
