MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Трансплантация печени лицам старше пятидесяти лет. Особенности

Показания к трансплантации печени общепризнанны во всем мире и могут быть разделены на 4 больших группы:
- терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП);
- нарушения метаболизма на фоне врожденных дефектов развития гепа-тоцита, сопровождающиеся поражением различных органов и систем, без нарушения функции печени;
- фульминантная печеночная недостаточность (ФПН);
- нерезектабельные очаговые поражения печени (билобарное поражение или наличие резектабельной опухоли на фоне цирроза печени).

Первая группа заболеваний наиболее многочисленная и представлена в большинстве случаев пациентами, страдающими циррозом печени (ЦП) различной этиологии, в том числе вирусной. Количество больных, оперируемых по поводу цирроза печени вирусной этиологии, постоянно растет, в связи с общим ростом инфицированности населения вирусами парентеральных гепатитов. При этом увеличивается количество пациентов старшей возрастной группы, которым показана трансплантация печени.

Опыт НИИ СП им. Н.В.Склифосовского по трансплантации печени у пациентов старше 50 лет позволяет уточнить некоторые закономерности хирургических вмешательств подобного типа у пожилых.

С начала 2000 по май 2008 гг. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского выполнено 87 ортотопических трупных трансплантаций печени (из них 2 ретрансплантации печени, а также 2 симультантных пересадки печени и почки).
22 (25%) пациента из общего числа оперированных были старше 50 лет (от 51 до 68).

Из них 13 пациентов (45,5%) оперированы по поводу цирроза печени (ЦП) вирусной этиологии, в том числе 7 человек (31,8%) по поводу ЦП HCV-этиологии. Из них 3 человека (13,6%) были с очагами гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), 3 (13,6%) оперированы по поводу ЦП HBV-этиологии (из них 2 (9%) были и с очагами ГЦР), 3 (13,6%) — по поводу ЦП HBV + HDV-этиологии (из них 4,5% — с очагом ГЦР).

У 4 (18%) пациентов показанием для операции служил первичный билиарный цирроз, у 3 (13,6%) — криптогенный цирроз, у 1 (4,5%) — фульминантная печеночная недостаточность после расширенной резекции печени, у 1 (4,5%) — алкогольный ЦП.

Как правило, операции выполнялись в условиях общей анестезии (изофлюран/севофлюран-фентанил в режиме low-flow, релаксация осуществлялась цисатракуриумом/атракуриумом бесил атом).

трансплантация печени

Кровопотеря в интраоперационном периоде составила 2566 + 1900 мл. У 3 (13,6%) пациентов в интраоперационном периоде на этапе гепатэктомии с целью инотропной поддержки потребовалось назначение допмина (4—10 мкг/кг/мин) в сочетании с мезатоном (1—3 мкг/кг/мин). После операции больные были экстубированы в течение 4—6 часов.

У 3 (13,6%) пациентов в послеоперационном периоде на фоне гепаторенального синдрома развилась острая почечная недостаточность (ОПН). В результате заместительной почечной терапии (вено-венозная гемодиафильтрация или гемодиализ) у двух пациентов функция почек восстановилась, и они были успешно выписаны из клиники.

Кроме того, в послеоперационном периоде были зарегистрированы следующие осложнения: бактериальная пневмония — 1 (4,5%), ишемический инсульт — 1 (4,5%), расстройства психики — 1 (4,5%), подтекание желчи из анастомоза — 1 (4,5%). Эти осложнения удлинили время нахождения пациентов в стационаре, но не повлияли на общий исход оперативного вмешательства.

Пять пациентов (22%) погибли после трансплантации печени в различные сроки, из них 4 умерли в ближайшем послеоперационном периоде. Причиной смерти у 2 из них был первично нефункционирующий печеночный трансплантат, у 1 — тромбоз воротной вены, 1 пациент погиб от полиорганной недостаточности на фоне острой почечной недостаточности вследствие гепаторенального синдрома. У всех умерших исходно было крайне тяжелое состояние.
В настоящее время 17 пациентов старше 50 лет выписаны из клиники и наблюдаются амбулаторно.

Из них 9 пациентов находятся на монотерапии препаратом Сандиммун-неорал, 2 получают двухкомпонентную терапию препаратами сандиммун-неорал и селлсепт (MMF), 1 пациент — сандиммун-неорал и преднизолон. В ближайшее время после операции четверо больных получали трехкомпонентную терапию (програф, преднизолон, майфортик), один — монотерапию прографом. Вопрос о модификации терапии у этих пациентов будет решаться в более отдаленные послеоперационные сроки.

Особая роль у рассматриваемой категории пациентов принадлежит противовирусному лечению. 5 (22%) пациентов из общего числа оперированных старше 50 лет по поводу ЦП HCV-этиологии получали в дооперационном периоде противовирусную терапию (ПВТ) препаратами интерферонового ряда. Ни у одного из них добиться прекращения репликации HCV-инфекции не удалось. На момент ОТП уровень репликации HCVy всех пациентов был от 104 до 106 копий/мл.

После трансплантации печени двое из них с генотипом вируса 1 b получили курс ПВТ препаратами пегасис в дозе от 90 до 135 мкг/нед и рибавирин от 600 до 1000 мг/сут. Одна пациентка получила 20-недельный курс ПВТ. Ей пришлось прервать ПВТ в связи с развитием реакции отторжения печеночного трансплантата (пациентка погибла через 6 лет после ОТП от печеночной недостаточности на фоне сформированного цирроза печеночного трансплантата). У второго пациента был отмечен ранний вирусологический ответ на лечение, но он был неустойчив (не наблюдалось устойчивого вирусологического ответа).

Из 6 пациентов, оперированных по поводу заболевания печения HBV (или HBV+HDV-этиологии) 4 человека (1 группа) получили иммунопрофилактику инфицирования трансплантата иммуноглобулином (НВ Ig) в сочетании с аналогами нуклеозидов (ламивудин или энтекавир). У двух из 11 пациентов использовали отечественный НВ Ig (Антигеп), у 2-х больных — немецкий (Неогепатект). Трое пациентов с очагами ГЦР на фоне ЦП НВ Ig не получали. Им проводилась монотерапия препаратом Зеффикс.

У 4 больных (которые получали иммуноглобулин) отмечено быстрое исчезновение HBs-Ag, отсутствие репликации HBV и HDV в крови (наибольший срок наблюдения — 52 месяца после ОТП). У всех троих больных второй группы HBs-Ag не элиминировался после операции, у первой группы продолжалась репликация ДНК вируса гепатита В в крови.

После трансплантации печени по поводу ПБЦ ни в одном случае нами не отмечено рецидива заболевания. Все пациенты чувствуют себя хорошо. Пациенты, перенесшие трансплантацию печени по поводу алкогольного ЦП, продолжают воздерживаться от приема алкоголя, вернулись к прежней работе. У всех пациентов отмечена полная социальная и медицинская реабилитация.

В то же время следует отметить, что результаты трансплантации печени у пациентов старше 50 лет несколько хуже, чем у более молодых пациентов. Несомненно, на результаты влияет тот факт, что в 45,5% трансплантация печени выполнялась по поводу ЦП вирусной этиологии. Связано это с наличием внепеченочных резервуаров инфекции в организме реципиентов и, как следствие, инфицированием печеночного трансплантата в послеоперационном периоде с быстрым прогрессированием морфологических изменений трансплантата на фоне медикаментозной иммуносупрессии, печеночной недостаточности. Это может привести к потере печеночного трансплантата и гибели пациента.

Несмотря на это, трансплантация печени — единственный радикальный метод лечения подобных пациентов. Ежегодно среди всех трансплантаций печени в мире примерно 25% составляют больные с ЦП HCV-этиологии и около 6% — больные с ЦП HBV-этиологии.

Вирус гепатита С менее агрессивен по отношению к печеночному трансплантату, чем вирус гепатита В. В случае успеха трансплантации печени позволяет добиться полной медицинской и социальной реабилитации даже у пациентов старше 50 лет. Улучшения результатов трансплантации печени можно добиться более ранней постановкой пациентов с циррозами печени в Лист ожидания, а также активизации путем работы по органному донорству и своевременному выполнению трансплантации печени и ретрансплантации печени.

- Читать далее "Хирургический гепаторенальный синдром. Прогнозирование"


Оглавление темы "Гепаторенальный синдром. Панкреатит":
  1. Трансплантация печени при гепатоцеллюлярном раке. Принципы
  2. Трансплантация печени лицам старше пятидесяти лет. Особенности
  3. Хирургический гепаторенальный синдром. Прогнозирование
  4. Классификация гепатопротекторов. Коррекция коагулопатических нарушений
  5. Коррекция почечной дисфункции при гепаторенальном синдроме. Лекарства
  6. Коррекция белково-энергетической недостаточности при гепаторенальном синдроме. Принципы
  7. Принципы лечения деструктивного панкреатита. Лекарства
  8. Консервативное лечение острого панкреатита. Лекарства
  9. Клиника острого панкреатита. Признаки
  10. Лабораторная диагностика острого панкреатита. Анализы
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта