Печень пожилых при хирургическом эндотоксикозе. Функции
Нарушение функции печени при острой хирургической патологии — одно из тяжелых осложнений, особенно у пожилых пациентов.
Несмотря на значительное число работ и активные исследования, посвященные послеоперационной острой печеночной недостаточности, ее этиопатогенетические факторы и методы лечения до сих пор активно дискутируются (Р.Ш. Шаймарданов, Н.М. Бондаренко, Э.И. Гальперин, М.И. Семендяева, Е.А. Неклюдова, В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд, В.Е. Багдатьев и др., В.П. Зиневич, P.M. Иванова и др., Б. Нидерле, М. Кецлик).
При анализе летальности пожилых пациентов с желчнокаменной болезнью, острым панкреатитом, кишечной непроходимостью среди причин неудовлетворительных исходов лечения достаточно большую роль играют острая почечная и печеночная недостаточности (Б.В. Доманский, B.C. Уманец и соавт., В.П. Котельников, А.А. Потапов, М.М. Титов, G. Cucchiaro, C.R. Walters, J.С. Rossitch, W.C. Meyers). У больных пожилого и старческого возраста частота острой печеночно-почечной недостаточности в послеоперационном периоде колеблется от 7 до 28%, летальность достигает 50—90% (Э.И. Гальперин, В.П. Ужва, Н.Ф. Мосинцев), по нашим данным — в 67% случаев. В связи с этим после операций по поводу неотложной патологии органов живота по-прежнему важны вопросы определения предрасполагающих факторов (факторов риска), клинико-диагностических параллелей и маркеров для профилактики и определения тактики коррекции печеночной дисфункции.
Среди факторов риска острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде Н.М. Бондаренко выделяет ишемическую болезнь сердца, миокардиодистрофию, перенесенные ранее инфаркты миокарда, аритмию, гипертоническую болезнь, хронические заболевания печени или почек, интраоперационные кровотечения, гипоксию во время анестезиологического пособия, массивные трансфузии крови и ее компонентов, шок.
Основной причиной острой печеночно-почечной недостаточности у оперированных больных считается избирательное нарушение гемоциркуляции в печени за счет системной артериальной гипотензии при наличии факторов риска, что приводит к диффузному распространенному поражению и утрате функции гепатоцитов.
Системная гипотензия, влекущая за собой селективные гемодинамические нарушения внутренних органов, сопровождается взаимозависимым симптомо-комплексом, включающим, помимо нарушений функции печени и почек, нарушения кишечника, поджелудочной железы, мозга, надпочечников и других органов (Н.М. Бондаренко).
С расширением объема, показаний и усложнением оперативных вмешательств, развитием хирургической техники и анестезиологических возможностей увеличивается частота послеоперационных осложнений, и в первую очередь — печеночно-почечной недостаточности.
Современные патогенетически направленные методы лечения позволили сместить на второй план причины послеоперационной летальности, ранее занимавшие первое место (шок, сердечно-сосудистую недостаточность), что выдвинуло изолированную печеночную, печеночно-почечную недостаточность и хирургический эндотоксикоз на ведущее место.
Решение проблем печеночной недостаточности требует четкого понимания патогенеза послеоперационных органных изменений, их прогнозирования, профилактики и использования современных методов лечения, особенно при лечении пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу острых хирургических заболеваний органов живота. В значительной мере эта проблема касается лиц геронтологического возраста, которые в настоящее время составляют более 10% численности населения планеты. К 2015 г. процент лиц пожилого и старческого возраста составит 24,3% (Л.Б. Лазебник, Р.А. Хальфин).
Лица пожилого и старческого возраста представляют собой особый контингент пациентов, требующий повышенного внимания как в диагностике заболеваний, в выборе фармакотерапии (О.П. Боброва), так и в определении хирургической тактики. Более 70% лиц пожилого возраста имеют 4—9 хронических заболеваний, причем уровень заболеваемости у лиц пожилого возраста в 2 раза, а у лиц старческого возраста в 6 раз выше, чем у лиц младше 45 лет (Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигородская).
