Послеоперационный парез - это ожидаемое нарушение сократительной способности желудочно-кишечного тракта после оперативного вмешательства и анестезии. Длительный послеоперационный парез - это нарушение сократительной способности кишечника, выходящее за эти временные рамки.
1. Замедленное восстановление функции верхних отделов ЖКТ (тонкая кишка, желудок: в норме - 24-48 часов):
а. Отсутствие аппетита, непереносимость пищи, невозможность питаться через рот, чувство переполнения или давления в эпигастрии, изжога, отрыжка, в дальнейшем переходящие в тошноту и рвоту.
б. Если назогастральный зонд (НГЗ) по-прежнему установлен: продолжающееся обильное отделяемое.
2. Замедленное восстановление функции нижних отделов ЖКТ (толстая кишка: в норме - 2-4 дня):
а. Усиливающееся вздутие живота, скорее разлитые, чем схваткообразные боли, отсутствие отхождения газов и стула, переход в тошноту и рвоту(поздние симптомы дисфункции нижних отделов ЖКТ).
б. Ситуация, когда функция верхних отделов ЖКТ восстанавливается вовремя, но затем у пациента появляются симптомы, вторичные по отношению к замедленному восстановлению функции нижних отделов ЖКТ, невозможна.
3. Системное влияние длительного послеоперационного пареза:
а. Потеря и депонирование жидкости в третьем пространстве, нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса.
б. Мальнутриция при парезе, продолжающемся более 5 дней.
а) Дифференциальный диагноз пареза кишечника:
• Местные осложнения: несостоятельность анастомоза, механическая обструкция кишки (например, перегибы, заворот, внутренняя грыжа, спайки), персистирующая ишемия, межпетлевой абсцесс, аспирация и т.д.
• Системные осложнения: острая сердечная недостаточность; дефицит стероидов => парез может быть первым и малозаметным симптомом относительного дефицита (в частности, у больных, ранее принимавших стероиды, например, при ВЗК).
б) Причины. Патогенез послеоперационного пареза точно неизвестен. Различают внутренние или внешние факторы:
• Любое состояние, влияющее на нормальный и относительно неустойчивый баланс между сократительной и пропульсивной способностью кишечника => активация рефлексов ЦНС и симпатической системы => дезорганизованная неупорядоченная электрическая активность => паралич отдельного сегмента кишечника.
• Очаговое органическое поражение кишечника (повреждение, заболевание или воспаление) => прерывание/изменение направления антеградного распространения координированных сокращений.
• Воспалительный каскад: высвобождение активных медиаторов (например, оксида азота) и провоспалительных цитокинов, ингибирующих сокращение кишечника.
• Опиат-опосредованное (u2 рецепторы) подавление сократимости гладкой мускулатуры кишечника.
в) Обследование при парезе кишечника
Необходимый минимальный стандарт:
• Выявление признаков несостоятельности: общее состояние, тахикардия (в начале может быть единственным симптомом), лихорадка, сепсис с полиорганной недостаточностью, гемодинамика, нутритивный статус, неадекватная болезненность.
• Обследование живота: перитонеальные симптомы без четкой локализации, раневая инфекция.
• Методы лучевой визуализации:
- Серия рентгенограмм органов брюшной полости и грудной клетки: признаки нарастающего объема внекишечного газа?
- Ирригоскопия водорастворимым контрастом: несостоятельность?
- КТ: абсцесс, осумкованная жидкость, переходная точка?
г) Сопутствующие факторы, влияющие на принятие решения:
• Ретроспективный анализ природы заболевания, интраоперационные находки, сложности.
• Текущее состояние больного (общее, местное)?
• Подозрение на другие, отличные от пареза, осложнения?
• Шансы на улучшение состояния при хирургическом вмешательстве?
• Время после последней лапаротомии?
д) Ведение больных с парезом кишечника
Профилактика пареза кишечника во время операции:
• Экстренные показания: активное и своевременное ведение, направленное на минимизацию негативного воздействия на кишечник (например, при каловой или гнойной контаминации).
• Плановые операции: оптимизация общего состояния и питания больного.
• Хирург и факторы, связанные с хирургом:
- Минимизация объема и времени хирургической травмы, воздействия воздуха операционной, гипотермии.
- Минимальное разделение спаек с предотвращением десерозирования, минимальная деваскуляризация и кровопотеря.
- Если возможно, лапароскопический, а не открытый доступ.
• Обезболивание:
- Экзогенные опиаты или эндогенные опиатные пути => подавление сократительной способности гладкой мускулатуры.
- Предпочтительно применение неопиатных препаратов (например, НПВП) => снижение потребности в опиатах, положительное влияние на разрешение пареза путем ингибирования воспаления, опосредованного простагландинами, и снижения сократительной способности гладкой мускулатуры.
- Опиатные антагонисты позволяют восстановить нарушенную моторику кишечника: налоксон => неспецифическая (усиливающаяся) боль; алвимопан (энтерег), метилналтрексон => специфический конкурирующий антагонист u-рецепторов, не проникающий через гематоэнцефалический барьер.
- Торакальная эпидуральная анестезия: обезболивание без подавления дыхания/перистальтики, фармакологическая симпатэктомия => стимуляция моторики кишки.
• Ускоренное ведение послеоперационного периода («fast-track»).
Лечение без операции пареза кишечника:
• Коррекция электролитного и кислотно-щелочного баланса, восполнение жидкости.
• Прием стероидов в анамнезе => стрессовая доза гидрокортизона - 100 мг в/в.
• Установка назогастрального зонда (НЗГ) для декомпрессии, предотвращения повторной рвоты и аспирации.
• Коррекция сопутствующих заболеваний сердца, легких, почек, недостаточности надпочечников, гипотиреоза.
• Парез > 5 дней или предшествующее истощение => парентеральное питание.
• Медикаментозное лечение:
- Тошнота => метоклопромид, ондансетрон.
- Прокинетики => эритромицин (не доказанные преимущества), неостигмин (прозерин), метоклопромид, тегасерод (в настоящее время недоступен)?
Хирургический подход:
• Ранняя релапаротомия:
- Признаки хирургических осложнений в течение 7-10 дней.
- Подозрение на механическую ТКН в течение 7-10 дней.
• Поздняя релапаротомия:
- Продолжающийся парез/ТКН через 4 недели.
Видео промывания желудка через назогастральный зонд у взрослого
(оставленный зонд может использоваться для трансназального питания)
