з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы. Всегда предпринимайте системную ревизию всех паращитовидных желез («пальцы и глаза хирурга - наиболее важные инструменты для исследования»),
и) Меры при специфических осложнениях. Если патологических изменений паращитовидных желез не обнаружено, операцию нужно прекратить и возобновить обследование, используя весь арсенал диагностических средств.
к) Послеоперационный уход после удаления паращитовидных желез:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2 день после операции. Мониторинг электролитов. Начните гормональную заместительную терапию.
- Активизация: немедленно.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Оперативная техника паратиреоидэктомии:
- Доступ
- Пересечение поверхностных вен шеи
- Пересечение подподъязычных мышц
- Пересечение боковых капсульных вен
- Принципы операции
- Экспозиция паращитовидных желез
1. Доступ. Доступ выполняется через воротниковый разрез по Кохеру, как при операциях на щитовидной железе.
2. Пересечение поверхностных вен шеи. Поверхностные вены шеи пересекаются между зажимами и перевязываются с прошиванием.
3. Пересечение подподъязычных мышц. Подподъязычные мышцы рассекаются продольно и отводятся в стороны крючками. Полностью обнажаются правая и левая доли щитовидной железы.
4. Пересечение боковых капсульных вен. Боковые вены шеи пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются. Теперь щитовидная железа смещается медиально. Не требуется пересекать сосуды верхнего и нижнего полюса; адекватный обзор достигается путем отведения щитовидной железы медиально. Для профилактики кровотечения мобилизация проводится тупо с помощью марлевых тупферов и бобовидных диссекционных губок. Небольшое кровотечение немедленно останавливается коагуляцией.
5. Принципы операции. Хирург должен хорошо представлять себе обычное месторасположение паращитовидных желез. Верхняя железа лежит позади щитовидной железы в жировой ткани, значительно выше нижней щитовидной артерии.
Нижняя паращитовидная железа обнаруживается в месте пересечения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидной артерии (то есть, скорее дорзальнее, чем каудальнее щитовидной железы). Типичный буро-коричневый цвет нормальной паращитовидной железы является важным признаком, отличающим ее от долек жира, лимфатических узлов или самой щитовидной железы. Операции на паращитовидных железах требуют времени. Необходимо обнаружить все четыре паращитовидные железы.
Для надежной гистологической верификации следует выполнить биопсию каждой железы.
6. Экспозиция паращитовидных желез. Верхняя паращитовидная железа лежит краниальнее ветви верхней артерии, нижняя железа находится дистальнее дистальной ветви нижней щитовидной артерии. Необходимо правильно идентифицировать и сохранить возвратный нерв. Если увеличена только одна паращитовидная железа, она удаляется и выполняется биопсия других желез.
Если увеличены все четыре железы, рекомендуется их удаление с реплантацией половины объема железистой ткани в плечелучевую мышцу недоминантной руки. В качестве альтернативы можно выбрать грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Если, несмотря на четкие лабораторные подтверждения, во время ревизии не обнаружено увеличенных паращитовидных желез, необходимо провести поиск эктопической паращитовидной ткани в средостении.
Учебное видео эмбриогенеза (развития) щитовидной и паращитовидных желез