Интраоперационный отек мозга. Диагностика и лечение
Быстро возникающий интраоперационный отек мозга создает нейроанестезиологу множество проблем. В тяжелых (экстренных) случаях может возникать опасность для жизни при острой мозговой грыже. При меньшей степени набухания, необходимо принять меры для уменьшения напряжения мозговой ткани, для улучшения хирургического доступа.
Чаще всего отек наблюдается после удаления посттравматических внутричерепных гематом, но может развиваться и при плановых операциях в результате острого кровотечения. Механизмы, лежащие в основе развития интраоперационного отека, окончательно не ясны, но доказана роль острой церебральной гиперемия или отека мозговой ткани.
Клиническая картина отека мозга во время операции. Обычно первым признаки отека замечает оперирующий хирург, но если причиной является скрытое кровотечение, возникшее пне операционного gоля, то сердечно-сосудистые изменения, такие как гипертензия или брадикардия, отек первым замечает анестезиолог.
Лечение интраоперационного отека мозга
Принципы лечения отека мозга одинаковы и при открытом и при закрытом черепе.
• Обсудить с хирургом:
- Имеется ли кровотечение или гидроцефалия?
- Где находятся хирургические ретракторы?
• Исключить нарушение венозного оттока:
- правильно ли уложена голова пациента на столе?
- не пережимаются ли вены шейным воротником или фиксатором интубационной трубки?
- также можно приподнять головной конец на 15-20°.
• Убедиться в достаточной оксигенации.
• Убедиться, что уровень РаСО2 находится в пределах 4,5-5,0 кПа:
- если это так, провести транзиторную гипервентиляцию;
- проверить газы артериальной крови.
• Минимизировать потребление кислорода мозгом:
- убедиться в адекватной миорелаксации, анальгезии и анестезии;
- болюсно ввести пропофол или тиопентал.
• Диуретики:
- маннитол 0,25-1,0 г/кг.
• Стероиды: несмотря на то, что у пациентов с ЧМТ не доказан положительный эффект от стероидов, (дополнительная) доза дексаметазона часто запрашивается хирургом во время резекции опухоли. Эффект стероидов развивается недостаточно быстро для эффективного купирования интраоперационного отека мозга.
Советы по ведению пациента с интраоперационным отеком мозга:
• Быстро развивающийся острый интраоперационный отек мозга связывают со скрытым кровотечением, пока не доказана другая причина. Терапевтические меры, направленные на снижение ВЧД, не смогут остановить кровотечение.
• Снижение САД может уменьшить церебральную гиперемию, но при этом создает дополнительный риск ишемии.
• Парциальное давление СО2 в конце выдоха не может использоваться для оценки его содержания в артериальной крови. При остром отеке мозга всегда проводят анализ газов артериальной крови.