Гиперлипидемией, гиперкальциемией (при гипернаратиреоидизме, миеломной болезни), ятрогенными факторами (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией), лекарствами (дидапозипом, тиазидпыми диуретиками, Н2-блокаторами, тетрациклином, азатиоприном), инфекциями (эпидемическим паротитом, вирусом Коксаки) и укусами скорпионов (любимый вопрос “па засыпку”). Приблизительно в 10% случаев панкреатит признается идиопатическим.
3. Какие характерны симптомы?
Умеренная или сильная боль в эпигастрии, которую больные описывают как сверлящую; часто иррадиирует в спину. Боль нередко сопровождается тошнотой и рвотой.
4. Что можно обнаружить при объективном осмотре?
Диффузную болезненность при пальпации живота, вздутие живота и ослабление кишечных шумов. Moiyr быть лихорадка, тахикардия и признаки дегидратации. Желтуха свидетельствует о том, что причиной панкреатита являются камни желчных путей.
5. Как лечат панкреатит легкой и средней степеней тяжести?
Инфузия жидкости для поддержания достаточного выделения мочи (поставьте катетер Фолея); при рвоте вводят назогастральный зонд, назначают меперидин или другие обезболивающие, проводят профилактику синдрома отмены алкоголя, а также запрещают больному есть и пить, пока не снизится активность амилазы и не стихнет боль в животе.
6. Какой тест более информативен: амилаза или липаза?
Исследование липазы сыворотки более чувствительно и специфично; однако повышение липазы при нормальной амилазе вряд ли вызвано панкреатитом. Амилаза сыворотки реагирует быстрее, чем липаза, которая может оставаться повышенной в течение 4-5 дней. У 10-30% больных панкреатитом активность амилазы нормальная; как правило, это алкоголики с хроническим панкреатитом ("сгоревшей" поджелудочной железой).
7. При каких еще заболеваниях возможна гиперамилаземия?
При перфорации пептической язвы, тонкокишечной непроходимости, воспалении или опухоли околоушной железы, опухолях яичников.
Компьютерная томография: срезы пациентов с острым панкреатитом. Тело и хвост поджелудочной железы увеличены.
Видны следы жидкости в переднем околопочечном пространстве. Обнаружены различия в уменьшении жидкости в левом переднем околопочечном пространстве и подкожном жире.
Найдено крошечное скопление жидкости в теле поджелудочной железы. Жидкость инфильтрирует клетчатку левого переднего околопочечного пространства.
8. Расскажите о критериях Ренсона (Ranson).
Критерии Ренсона включают 11 показателей, позволяющих оценить тяжесть панкреатита.
а) При поступлении:
- Возраст > 55 лет
- Количество лейкоцитов > 16*109/л
- Глюкоза > 200 мг%
- Лактатдегидрогеиаза > 350 МЕ/л
- Аспартатамипотрапсфераза > 250 МЕ/л
б) Через 48 часов:
- повышение азота мочевины крови > 5 мг%
- понижение гематокрита > 10%
- кальций < 8 мг%
- РаО2 < 60 мм рт. ст.
- дефицит оснований > 4 мэкв/л
- секвестрация жидкости > 6 л
9. Как критерии Ренсона соотносятся со смертностью?
Воспаление и отек при остром панкреатите могут привести к омертвению поджелудочной железы и перипанкреатических тканей. Панкреонекроз развивается приблизительно в 20% случаев острого панкреатита.
Компьютерная томография: срез, демонстрирующий некроз у пациентов с острым панкреатитом.
Тело и часть хвоста поджелудочной железы увеличены и слабо визуализируются. Недостаток паренхимы в теле и смежном с ним хвосте поджелудочной железы свидетельствует о некрозе.
Хвост поджелудочной железы, смежный с селезенкой, увеличен и хорошо визуализируется, что свидетельствует об отсутствии некроза.
11. Почему важно различать острый панкреатит и панкреонекроз?
Наличие и распространенность некроза — основные факторы, определяющие клиническую тактику. Приблизительно в 70% случаев панкреонекроз инфицируется; инфицирование является причиной 80% смертей от панкреатита и абсолютным показанием к операции.
12. Какой метод является наилучшим для выявления панкреонекроза (при наличии или отсутствии инфекции)?
КТ с контрастированием в динамике позволяет увидеть и отличить нормально кровоснабжаемую паренхиму от некротической ткани с нарушенным кровоснабжением. Чтобы выявить возможное инфицирование, образец некротической ткани, аспирированный под контролем КТ, отправляют на бактериоскопию с окраской но Граму и на бактериологическое исследование.
13. Когда следует назначать антибиотики?
Панкреатит средней тяжести лечат с помощью поддерживающих мероприятий, поскольку антибиотики не влияют па течение болезни и не уменьшают вероятности возникновения гнойных осложнений. В случае панкреонекроза, как показано рандомизированными исследованиями, назначение антибиотика широкого спектра (имипенема) способствует снижению частоты развития сепсиса у больных. Раннее назначение антибиотиков показано больным, если у них более 3 критериев Ренсона или высок риск развития сепсиса.
14. Какое осложнение чаще всего наблюдают при остром панкреатите?
У 2-10% больных формируются псевдокисты поджелудочной железы. Это осложнение обычно проявляется постоянной болью в животе, тошнотой и рвотой, а также наличием опухолевидного образования. Оперативное или эндоскопическое дренирование кисты следует выполнять через 6-12 недель, когда псевдокиста "созреет".
15. Каково значение гипоксемии на ранней стадии панкреатита?
У больных с панкреонекрозом возможно развитие дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции. Кроме того, у них может быть нестабильной гемодинамика и развиться полиорганная недостаточность. Гипоксемия — зловещий признак.
16. Как протекает холангиогенный панкреатит?
Приступообразное течение. Холецистэктомия ведет к излечению.
17. Как протекает алкогольный панкреатит?
Приступообразное течение. Больному необходимо отказаться от употребления алкоголя, поскольку высока вероятность развития хронического панкреатита.
Схема первой и неотложной помощи при остром панкреатите
