С ишемией толстой кишки клиницисту приходится сталкиваться реже, однако ее диагностика проще. Симптоматика весьма специфична и нередко сходна с симптоматикой чаще встречающихся несосудистых поражений толстой кишки. Эти симптомы позволяют четко установить локализацию процесса и определить показания к хирургическому вмешательству. Острая ишемия толстой кишки отличается от ишемии тонкой кишки в том отношении, что ее эффективное лечение в большинстве случаев требует применения лишь хорошо известных принципов общей хирургии без реконструктивного вмешательства на артериях.
Наиболее частая локализация острой ишемии толстой кишки — селезеночный изгиб и место перехода сигмовидной кишки в прямую. Описаны анатомические дефекты маргинальной артерии, выявляемые при ангиографическом исследовании. Остается спорным вопрос о том, являются ли эти дефекты результатом врожденной аномалии или обусловлены атеросклеротической окклюзией.
В настоящее время установлено, что острый некротический колит может осложнить толстокишечную непроходимость. Повышенное давление внутри просвета кишки снижает кровоток в ее стенке даже при отсутствии окклюзии крупных сосудов. Ишемия, вначале ограниченная лишь слизистым слоем, может служить пусковым механизмом нарушений, способствующих тому, что резиденты-бактерии кишечника, особенно клостридии, начинают оказывать фатально патогенное действие. При лапаротомии в таких случаях в толстой кишке проксимальнее места непроходимости обнаруживают изменения, выраженность которых колеблется от некроза слизистой оболочки до полной гангрены. При окраске по Грамму в резецированном сегменте толстой кишки удается выявить грамположительные бактерии, поражающие слизистый и подслизистый слои.
Лечение острой ишемии толстой кишки
Первоочередные задачи лечения больных с гангреной толстой кишки: восполнение потерь жидкости, внутривенное введение антибиотиков и введение назогастрального зонда для аспирации желчного содержимого. Необходимы и другие корригирующие мероприятия в отношении расстройств, связанных с основным заболеванием сердца.
Применение вазоконстрикторных препаратов противопоказано; не следует также назначать гепарин, ибо он повысит риск кровотечения.
Многие ведущие специалисты являются сторонниками использования декстрана с низкой молекулярной массой для улучшения микроциркуляции в отделах кишки, граничащих с зонами ишемии.
При лечении ишемии толстой кишки реконструкция артерий неэффективна. В экстренной ситуации необходима резекция всего гангренозного отдела толстой кишки с выполнением концевой колостомии и фистулы из слизистой оболочки или операции Гартмана. Резецировать кишку следует широко в пределах ее жизнеспособных сегментов, что подтверждается адекватной кровоточивостью пересеченных концов кишки. Первичный анастомоз, как уже указано, исключен полностью. Также противопоказана временная проксимальная колостомия с сохранением ишемизированного отдела толстой кишки.
Мезентериальная ишемия при тромбозе:
а - у пациента с фибрилляцией предсердией при селективной ангиографии брыжеечной артерии выявила тромбоз на уровне средней толстокишечной артерии.
б - ангиография выявила тромбоз верхней брыжеечной артерии.
Течение и прогноз острой ишемии толстой кишки
В тяжелых случаях некроз толстой кишки сопровождается высокой летальностью; основная причина смерти больных — циркуляторная недостаточность и сепсис. Возможность полного выздоровления больных и продолжительность их жизни зависит от тяжести основного заболевания сердечно-сосудистой системы.
Дифференциальную диагностику проводят с острым панкреатитом, прободной язвой, острой кишечной непроходимостью, острым гастроэнтероколитом, острой дизентерией и др.
Распознавание острых нарушений мезентериального кровообращения должно строиться прежде всего на тщательном анализе клинических проявлений, и при малейшем подозрении показана экстренная госпитализация больного в хирургический стационар. При тяжелом состоянии его сразу же доставляют в отделение интенсивной терапии.
