MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Осложнения трансплантации поджелудочной железы. Ранние и поздние

Наиболее серьезное осложнение раннего послеоперационного периода — сосудистые тромбозы пересаженной поджелудочной железы. До 20% трансплантатэктомий производится вследствие тромбоза сосудов.
Одна из возможных причин тромбоза — нарушение гемодинамики в трансплантате поджелудочной железы.

Реваскуляризация артерий достигается наложением анастомозов на крупные артериальные стволы. Поскольку после этого отток крови из крупных артерий происходит через мелкие сосуды поджелудочной железы, он замедляется.
Другой провоцирующий фактор — послеоперационный панкреатит.

На частоту тромбозов влияет также вариант артериальной реконструкции: Y-тип ассоциирован с наиболее низкой частотой осложнений. При правосторонней локализации трансплантата поджелудочной железы в брюшной полости тромбозы отмечаются значительно реже, чем при левосторонней или срединной трансплантации.
Начало тромбообразования может быть артериальным или венозным, но позже в процесс вовлекается все сосудистое русло трансплантата.

Для артериального тромбоза характерно резкое повышение уровня гликемии и падение содержания амилазы в сыворотке. При наличии катетера, дренирующего панкреатический проток, наблюдается внезапное прекращение выделения панкреатического сока. При дренировании в мочевой пузырь можно отследить резкое снижение уровня амилазы в моче.
Характерно, что больной не испытывает болей или неприятных ощущений в области трансплантата.

При венозном тромбозе уровень сахара в крови повышается, но не так резко, как при артериальном. Кроме того, уровень амилазы в сыворотке крови обычно увеличивается.
Выделение панкреатического сока по дренажному катетеру происходит медленно, с примесью крови в секрете. Типично появление или усиление болевых ощущений в области пересаженной поджелудочной железы.

В диагностике тромботических осложнений определенную помощь могут оказать допплеросонография и ЯМР, подтверждающие снижение кровотока в питающих трансплантат сосудах, а в ряде случаев — ангиография.
При возникновении сосудистого тромбоза в раннем послеоперационном периоде трансплантат подлежит удалению, в то время как ПДК с артериальным тромбозом, развившимся в поздний период, оставляют до появления местных симптомов.

Профилактика послеоперационного тромбообразования в сосудистом русле трансплантированной поджелудочной железы обычно сводится к адекватной антикоагуляционной терапии. При этом, однако, следует отметить, что снижение частоты тромбозов у больных напрямую связано с учащением случаев кровотечения. Поэтому большинство специалистов придерживается мнения, что антикоагулянтная терапия не показана, если реципиент не имеет документированного гиперкоагуляционного состояния.

Большинство осложнений, наблюдающихся после трансплантации поджелудочной железы, представляют собой хорошо известные панкреатические патофизиологические состояния. К их числу относятся панкреатит, перипанкреатический выпот, просачивание экзогенного секрета через швы анастомоза, образование панкреатических фистул и формирование пери- и внутрипанкреатических абсцессов. При этих состояниях весьма обычны и характерны раневые инфекции.

осложнения трансплантации поджелудочной железы

В первые сутки после трансплантации поджелудочной железы практически у всех больных наблюдаются симптомы и признаки панкреатита различной степени тяжести. Этот ранний послеоперационный панкреатит, по всей видимости, следствие ишемического повреждения органа на всех этапах трансплантационного процесса: в организме донора в период его кондиционирования, при изъятии ПДК, его консервации, пересадке и реваскуляризации.

Осложнение чаще развивается в первые 1—2 недели послеоперационного периода и характеризуется болевым синдромом в области трансплантата различной степени выраженности, болезненностью в зоне пересаженной поджелудочной железы, фебрильной гипертермией и повышением уровня амилазы сыворотки крови.
Гиперамилаземия служит ведущим признаком посттрансплантационного панкреатита. Болевой синдром в ряде случаев может отсутствовать или быть незначительным.

Чем длиннее период консервации, тем выше риск послеоперационного панкреатита. Однако тяжелый панкреатит, вплоть до панкреонекроза, может возникнуть и на фоне короткого периода холодовой ишемии.
При этом осложнении происходит также просачивание через капсулу серозной жидкости с высоким содержанием амилазы и других панкреатических ферментов, приводящее к накоплению выпота вокруг трансплантата. Этот процесс, как правило, прекращается спустя несколько дней после операции, но может продолжаться 1—2 недели. Опасность скопления перипанкреатического выпота можно уменьшить, если произвести дренирование области операции.

Лечение посттрансплантационного панкреатита аналогично лечению обычного: голодание и заместительная терапия.
При клинической картине перипанкреатического выпота и панкреонекроза следует произвести релапаротомию с удалением скопившейся перипанкреати-ческой жидкости, при необходимости выполнить некрэктомию на поверхности органа. Далее — перитонеальный диализ в течение нескольких дней.

В случаях очень тяжелого панкреонекроза трансплантат целесообразно удалить.
Иногда при перипанкреатическом выпоте, если нет необходимости в релапаротомии, можно выполнить чрезкожную пункцию, дренирование скопления жидкости и добиться излечения с использованием антибиотиков широкого спектра действия.

Эндокринная функция поджелудочной железы, как правило, не нарушается даже после тяжелых приступов послеоперационного панкреатита.
При трансплантации поджелудочной железы с дренированием внешнего секрета в просвет кишечника или мочевыводящих путей возможно подтекание панкреатического сока через анастомоз. Энзиматическое просачивание может произойти в результате возникновения реперфузионного отека и ишемии донорской двенадцатиперстной кишки или технических погрешностей при наложении соустья. Также фактором развития просачивания является иммуносупрессивная терапия.

В раннем послеоперационном периоде (первые 4 недели) подтекание происходит главным образом через зону дуоденоеюно- или дуоденоцистоанастомоза, позже — вследствие развития недостаточности культей двенадцатиперстной кишки. Исходом подтекания секрета являются формирование поверхностной панкреатической фистулы, перитонит, внутрибрюшное абсцедирование или сепсис.

Формирование поверхностной панкреатической фистулы отмечается, как правило, в первые 2 недели после операции. Характерно выделение неокрашенной жидкости с высоким содержанием амилазы, покраснение кожи вокруг фистулы, обусловленное действием пищеварительных ферментов. Нередко фистула сопровождается формированием перипанкреатических абсцессов, диагностика которых затруднена, так как отторжение трансплантата и непроходимость кишечника могут давать сходную симптоматику.
Своевременная диагностика помогает снизить заболеваемость и избежать последующей утраты функции железы.

Как правило, клиническая симптоматика проявляется на 2—6 неделе болью «неясного» происхождения в животе в области пересаженной ПЖ, субфебрильной температурой, лейкоцитозом. Эндокринная функция трансплантата не нарушается.

У пациентов с пузырным вариантом дренирования и мочевым катетером симптоматика может быть стертой. При диагностическом томографическом сканировании с контрастированием мочевого пузыря у этой группы больных можно выявить просачивание контраста в брюшную полость или малый таз.
Тем не менее у многих пациентов окончательный диагноз не может быть установлен до операции.

При подозрении на перитонит или формирование внутрибрюшинного абсцесса показано срочное оперативное вмешательство.
При небольшом просачивании пузырного анастомоза место подтекания может быть ушито, при обильном — выполнена операция кишечного дренирования с восстановлением целостности мочевого пузыря.

Просачивание панкреатического секрета у пациентов с кишечным дренированием — более сложная задача. Может потребоваться наложение нового межкишечного соустья на участке кишки, выключенном по Roux.
Возможность устранения анастомотического подтекания панкреатического сока и успешной эвакуации скопившейся жидкости значительно возрастает при своевременном выполнении операции.

У ряда больных через несколько недель после АТПДК (чаще через 6—10) развиваются внутрипанкреатические абсцессы. Клинические признаки: высокая температура, боли в области трансплантата и прогрессивное ухудшение показателей углеводного обмена. Уровень сывороточной амилазы при этом значительно не изменяется.

К развитию внутрипанкреатических абсцессов приводит, как правило, подострое или хроническое отторжение трансплантата, а также первичная цитомегаловирусная инфекция. При развитии внутрипанкреатического абсцесса трансплантат подлежит удалению.

осложнения трансплантации поджелудочной железы

Как при любой условно-стерильной хирургической процедуре, при проведении АТПЖ имеется риск раневой инфекции. Пациенты после пересадки более предрасположены к инфекционным осложнениям вследствие иммуносупрессивной терапии и применения глюкокортикоидов. Частота развития раневой инфекции колеблется в пределах 8—10%.
Примечательно, что почти 80% реципиентов, посттрансплантационный период которых осложнился инфицированием раны, ранее получали лечение перитонеальным диализом.

Отмечается, что раневая инфекция развивается реже при включении кишечника реципиента в предоперационную подготовку, орошении просвета мочевого пузыря и дуоденального сегмента трансплантационного комплекса антибиотиками с противогрибковыми агентами, профилактической предоперационной антибактериальной терапии.

На частоту поверхностных раневых инфекций также влияет ишемизация краев раны при чрезмерном сдавлении швами или скрепками. Для этой категории больных характерна замедленная грануляция раны.

Лимфоцеле — достаточно редкое осложнение полостных процедур вследствие выраженных реабсорбционных свойств париетальной брюшины. Диагноз подтверждается с помощью УЗИ или томографии. Несмотря на то что зачастую выполнимо чрезкожное дренирование образования, для полноценного удаления лимфы и лигирования лимфатических протоков обычно необходимо оперативное вмешательство.

Поджелудочная дуоденоцистостома, как уже отмечалось выше, удобна для оценки функции трансплантата, так как позволяет контролировать амилазу мочи и допускает цистоскопию с биопсией стенки двенадцатиперстной кишки. Кроме того, отведение экзогенного секрета поджелудочной железы в мочевой пузырь исключает его обратное всасывание, что меньше иммунокомпрометирует реципиента. Но несмотря на свою популярность, пузырное дренирование при пересадке поджелудочной железы ассоциируется с многочисленными урологическими осложнениями, такими как уретрит, стеноз уретры, гематурия, мочевые инфекции.

Этиологические факторы инфекции мочевыводящих путей после дуоденоцистостомии: бактериальная флора двенадцатиперстной кишки, пролонгированная катетеризация и неполное опорожнение мочевого пузыря, ощелачивание мочи вследствие экзогенной секреции поджелудочной железы, внутрипузырное камнеобразование на шовном материале анастомоза, хотя последнее осложнение и сводится к минимуму использованием абсорбируемого шовного материала. Более половины пациентов с этим вариантом АТПДК страдают инфекциями мочевыводящих путей. Обычно при этом осложнении антибактериальная терапия весьма эффективна. Стационарное лечение необходимо при явлениях уро-сепсиса. Реконструктивное кишечное дренирование показано больным с повторными мочевыми инфекциями, резистентными к консервативной терапии.

Действие поджелудочных ферментов на слизистую оболочку уретры может привести к уретриту, стриктуре уретры и даже к уретральному свищу. Эти осложнения наблюдаются почти исключительно у мужчин и клинически проявляются дизурией, устойчивой к антибактериальной терапии. В таких случаях часто бывает достаточно провести катетеризацию уретры или наложить эпицистостому на несколько недель. До катетеризации уретры необходимо выполнить ретроградную уроцистографию для исключения повреждений на протяжении. Стеноз уретры является показанием к выполнению пластики мочеиспускательного канала. Если проведенное лечение неэффективно, следует решить вопрос о наложении кишечного дренажа.

Незначительная гематурия в первые сутки после операции — результат обработки пузыря и стенки двенадцатиперстной кишки и не требует специфической терапии, хотя выраженная гематурия может вызывать тромбоз мочевого катетера.

Хронические формы гематурии после трансплантации поджелудочной железы должны быть оценены цистоскопией.

Частыми причинами длительной гематурии бывают язвы двенадцатиперстной кишки и вторичные цитомегаловирусные язвы. Если консервативные методы остановки кровотечения оказываются неэффективными, показана реконструктивная операция, завершающаяся кишечным дренированием.

Характерным осложнением для АТПДК с отведением панкреатического сока в кишечник реципиента бывают эпизоды внутрикишечного кровотечения, обычно из сосудов межкишечного соустья. В большинстве случаев достаточна консервативная коррекция параметров коагулограммы. Для профилактики этого осложнения необходимо ограничивать размеры анастомоза и выполнять электрокоагуляцию краев кишки.

Реакция отторжения поджелудочной железы остается сложнейшей проблемой посттрансплантационного периода. По данным международного регистра трансплантаций поджелудочной железы, 32% случаев ухудшения функции и 3—7% случаев потери пересаженной поджелудочной железы в течение первого года обусловлены отторжением трансплантата.
Резистентны к стероидной пульс-терапии около 20% острых кризов отторжения пересаженной железы.

При реакции отторжения у больных, перенесших SKPT, признаки нарушения почечной функции (увеличение уровня креатинина и др.) обычно на несколько дней опережают появление симптомов нарушения функции поджелудочной железы.

Признаки отторжения ПДК могут и не появиться. Это можно объяснить, по видимому, либо меньшей предрасположенностью пересаженной поджелудочной железы к отторжению, либо более низкой чувствительностью параметров диагностики отторжения ТПЖ в сравнении с почечными. Можно также предположить, что превентивная терапия, применяемая для профилактики отторжения почки, оказывается эффективной и в отношении поджелудочной железы, что смазывает признаки ее отторжения. Между тем известны случаи отторжения трансплантата поджелудочной железы при хорошем приживлении одновременно пересаженной почки.

При трансплантации РАК и РТА диагноз отторжения ставится на основании критериев, отражающих состояние трансплантата поджелудочной железы. Выяснено, что повышение уровня сахара в крови служит поздним признаком отторжения: он проявляется тогда, когда почти 90% трансплантата поджелудочной железы уже разрушено. Кроме того, гипергликемия может быть обусловлена гетеротопической позицией трансплантата, нарушением иннервации органа, токсичностью СуА и другими причинами.

Более чувствительным маркером нарушения эндокринной функции служит С-пептид, однако определение его уровня занимает много времени и, как правило, не выполняется ежедневно.

В последнее время весьма перспективными маркерами считают параметры экзокринной функции, и интерес к их мониторингу после операции в большинстве центров особенно высок. Наиболее часто исследуемым маркером острого отторжения трансплантата поджелудочной железы служит уровень амилазы панкреатического сока. При операциях по BD-типу о содержании амилазы в экзогенном секрете можно судить по ее уровню в моче. Некоторые исследователи предпочитают в качестве диагностического критерия использовать для определения амилазы мочу, собранную в течение 12-ти часов, чтобы исключить влияние суточных колебаний темпа диуреза.
Ежедневное наблюдение за уровнем амилазы обеспечивается также выведением панкреатического сока на поверхность тела через катетер, при этом становится возможным цитологическое исследование секрета.

В первые дни после трансплантации панкреатический сок содержит большое количество гранулоцитов, что свидетельствует, по всей видимости, о явлениях ишемического панкреатита. Впоследствии эти клетки в соке пропадают. С началом отторжения в секрете появляются воспалительные клетки: сначала моноциты, а через 1—2 дня — лимфоциты и лимфобласты. После успешно проведенного лечения лимфобласты исчезают, и в соке не остается воспалительных клеток. Установлено, что этот признак на сутки-двое опережает падение уровня амилазы. Таким образом, цитология панкреатического сока, возможно, еще более чувствительный и специфичный маркер реакции отторжения трансплантата поджелудочной железы, чем уровень амилазы.

Для определения острого отторжения полезными могут оказаться и некоторые инструментальные методы диагностики: радионуклидная сцинтиграфия, ангиография, ультразвуковая допплероскопия, ядерно-магнитный резонанс и компьютерная томография. Для верификации и определения типа отторжения требуется микроскопическое исследование трансплантата. Биопсия может быть проведена чрезкожно, под контролем УЗИ, компьютерной томографии или ЯМР.

При дренировании экзокринного секрета в мочевой пузырь может использоваться цистодуоденоскопия с прицельной биопсией головки трансплантата. Результатом гистологического исследования может быть отсутствие патологических изменений, неспецифические воспалительные явления и характерные признаки отторжения, на основании которых определяется вид отторжения по классификации Banff и определяется лечебная тактика. При наличии отторжения в биоптате трансплантата поджелудочной железы чаще всего присутствует картина диффузной инфильтрации одноядерных клеток паренхимы, острого или хронического васкулита, ацинарного или лобулярного некроза. Несмотря на диагностическую ценность исследования, возможность его проведения имеется не всегда из-за угрозы хирургических осложнений.

Постоянное совершенствование хирургической техники, появление прогрессивных способов консервации органов, разработка новых протоколов им-муносупрессивной терапии с учетом последних достижений фармакологии в последнее десятилетие обусловили стремительное увеличение количества АТПДК в мире. Успешная пересадка поджелудочной железы каждый год позволяет радикально улучшать качество жизни все большему числу пациентов, а результаты операции не уступают таковым при трансплантации других солидных органов.

- Читать далее "Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) у пожилых. Сопутствующие болезни"


Оглавление темы "Хирургия ЖКБ":
  1. Иммуносупрессия после трансплантации поджелудочной железы. Принципы
  2. Осложнения трансплантации поджелудочной железы. Ранние и поздние
  3. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) у пожилых. Сопутствующие болезни
  4. Биология старения организма. Значение в хирургии
  5. Физиология старения организма. Морфофункциональные изменения
  6. Старческие изменения иммунитета. Иммунная система пожилых
  7. Анестезия у пожилых. Оценка интраоперационного риска
  8. Частота желчнокаменной болезни (ЖКБ). Распространенность
  9. История лечения холедохолитиаза. Наружное дренирование общего желчного протока
  10. Внутреннее дренирование общего желчного протока. ХДА - холедохоеюноанастомоз
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта