Осложнения эмболизации внутримозговых аневризм. Что учитывать анестезиологу?
Общие осложнения при инвазивной радиологии:
• Внешнее кровотечение из места пункции или менее заметная паховая или ретроперитонеальная гематома создают серьезный риск из-за комбинации проводника крупного диаметра в бедренной артерии и назначения гепарина.
• Использование чрезкожных устройств для закрытия пункционных каналов, таких как Angioseal, снижает риск кровоизлияния.
• Введение контрастных средств может вызвать побочные реакции, хотя применение современных неионных контрастных веществ позволило снизить частоту побочных реакций и степень их тяжести.
• Частота развития контраст-индуцированной нефропатии (КИН) по разным данным варьирует от 5 до 50%. Факторы риска следующие:
- высокая доза контраста
- гиповолемия
- сахарный диабет
- заболевания почек.
• Риск КИН, будет минимален при поддержании нормоволемии и нормального перфузионного давления в почках.
- Окончательные данные в поддержку эффективности профилактического использования N-ацетилцистеина при КИН отсутствуют.
• Повреждение и диссекция внутричерепных сосудов могут произойти при манипуляциях с катетером.
Специфические осложнения при эндоваскулярной спиральной эмболизации
Разрыв аневризмы. Разрыв аневризмы с последующим САК может произойти в любой момент операции. Клиническая картина варьирует от легких незначительных изменений состояния пациента до внезапного катастрофического ухудшения состояния.
• Хирург может заметить экстравазацию контраста.
• Анестезиолог может наблюдать подъем АД с/без изменений частоты сердечных сокращений с соответствующей реакцией Кушинга на подъем ВЧД.
• Если проводилась седативная техника, быстрый переход к общей анестезии достаточно трудно осуществим.
• Для нейтрализации аффекта гепарина надо ввести протамин (1 мг на 100 ед. гепарина).
• Анестезиолог должен предвидеть резкие изменения гемодинамики и назначить соответствующую терапию.
• Изменения ВЧД можно смягчить назначением маннитола и поддержанием нормокапнии.
• Хирург будет пытаться быстро заполнить аневризматический мешок. При КТ после операции можно выявить острую гидроцефалию (требующую вентрикулярного дренажа) и определить объем САК или внутричерепной гематомы.
Окклюзия сосудов при эндоваскулярной спиральной эмболизации:
• Вазоспазм во время эмболизации можно уменьшить путем прямого введения через катетер вазоактивных препаратов, таких как нимодипип, нитроглицерин, папаверин или же с помощью церебральной ангиопластики. - Эти вазоактивные препараты иногда могут оказывать системный эффект, впрочем, достаточно слабый и кратковременный.
• Внутрипросветный тромб, сформировавшийся после эмболизации, может выйти через шейку аневризмы и вызвать окклюзию дистального кровотока, что потребует медикаментозного лечения, например, ингибиторами агрегации тромбоцитов, таких как абциксимаб, что в свою очередь увеличивает риск внезапного кровотечения в другом месте.
• Спирали могут смещаться и стать впоследствии причиной окклюзии. Это может привести к необходимости срочной антикоагуляции с извлечением спиралей или эпдоваскулярной или ургентной краниотомии.
Выход из наркоза и восстановление после анестезии:
• Цель анестезиолога заключается в обеспечении быстрого восстановления сознания и способности выполнять команды для раннего проведения неврологической оценки.
• Нужно внимательно относиться к контролю артериального давления. Обычно при экстубации возникает подъем артериального давления, поэтому для ослабления эффекта необходимо назначить антигипертензивные препараты, особенно если аневризма остается незакрытой после неудачного лечения.
• Послеоперационное наблюдение в идеале проводится в палате интенсивной терапии и должно включать регулярное неврологическое обследование и мониторинг признаков гемодинамической нестабильности.
• При тромбоэмболических осложнениях может потребоваться непрерывная внутривенная инфузия гепарина.
Под эмболизацией артерио-венозных мальформаций (АВМ), артерио-венозных фистул (АВФ) и опухолей подразумевается селективная катетеризация с последующей эмболизацией питающих сосудов очага, с применением различных методов: н-бутил цианокрилата, Опух (патентованное средство для эмболизации), баллонов и спиралей. После уменьшения объема образования, дальнейшее лечение включает радиотерапию или хирургическое вмешательство. Помимо анестезиологических действий описанных выше, перед эмболизацией от анестезиолога может потребоваться проведение управляемой гииотензии для снижения кровотока через АВМ. После эмболизации вслед за восстановлением нормального кровотока в прилежащих к АВМ областях может возникнуть региональная церебральная гиперемия.
Предоперационная эмболизаиия сосудов опухоли. Для сосудистых опухолей, например, менингиомы или гломангиомы, перед операцией может проводиться эмболизация с целью снижения интраоперационного кровоизлияния. Проводится селективная катетеризация и эмболизация питающих сосудов опухоли с помощью частичек поливинилалкоголя. Потенциальный положительный эффект в виде уменьшения гематомы во время хирургического удаления опухоли необходимо соотнести с риском самой процедуры, включая отек опухоли или кровоизлияние.
Советы анестезиологам при эмболизации артерио-венозных мальформаций (АВМ), артерио-венозных фистул (АВФ) и опухолей:
• Не стоит недооценивать способность рентгенологического оборудования нарушить, сдвинуть и повредить анестезиологическое оборудование.
• Несмотря на то, что ремифентанил — хороший препарат для обеспечения стабильности гемодинамики, инвазивпая радиология в принципе не связана с болевой стимуляцией, поэтому имеется риск гипотензии. Некоторые анестезиологи предпочитают назначение фентанила или алфентанила для защиты при стимуляции.
• Разрыв аневризматического мешка—стрессовый момент для хирурга, необходимо спокойное поддерживающее поведение анестезиолога.
• Во всех отделениях радиологии обеспечивается безопасность процедуры. В случае сомнений можно расспросить об этом рентгенолога.
