MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Влияние окклюзии верхней брыжеечной артерии на организм. Патогенез

До внедрения эффективного парентерального питания гангрена кишечника была несовместима с жизнью.
Полное прекращение артериального кровотока в кишечнике вызывает комплекс патофизиологических сдвигов, в которых можно выделить ряд основных звеньев.

Потеря жидкости при окклюзии верхней брыжеечной артерии. Окклюзия ВБА — вариант странгуляционной непроходимости кишечника. Достоверно установлено, что при этом состоянии потеря циркулирующего объема крови может составлять от 15 до 65% в зависимости от длины ущемленной петли.

В то время как при ущемлении короткой петли основной причиной смерти служат перфорация кишки и перитонит, ущемление длинной петли приводит к летальному исходу из-за потери жидкости. В классических экспериментах по воспроизведению такого типа кишечной непроходимости, которая в клинических условиях наблюдается при ущемленной грыже, в большинстве случаев вызывают поражение короткой петли кишки с окклюзией ее просвета, венозных и артериальных сосудов. Эта ситуация значительно отличается от полной ишемии средней части кишечника, при которой сохраняется проходимость венозных сосудов.

Однако и изолированное поражение артерий может приводить к большой потере внеклеточной жидкости. Объем крови у животных снижается в среднем на 34%. Объем циркулирующих эритроцитов уменьшается за то же время на 10%, тогда как объем плазмы — в среднем на 54%. Гематокрит непосредственно перед смертью животных достигает 65—70%. Такая массивная степень гемоконцентрации и потеря жидкости отмечаются в отсутствие сколько-нибудь выраженной портальной гипертензии, поэтому важно исключить в качестве причины указанных сдвигов хорошо известный синдром «обструкции печеночного оттока», который часто наблюдается у собак в ответ на стресс. На основании проведенных исследований можно прийти к выводу, что «утечка» плазмы в стенку и просвет кишки происходит из венозной части сосудистого русла через поврежденные кишечные капилляры.

Всасывание вазоактивных веществ из кишечника при окклюзии верхней брыжеечной артерии. В ишемизированном кишечнике образуются вазоактивные вещества, которые всасываются через брюшину, венозные и лимфатические сосуды. Эти вещества включают катехоламины, гистамин, 5-гидрокситриптамин (5-ГТ, серотонин), ферритин и такие ферменты, как бета-глюкуронидаза, трансаминазы, щелочная фосфатаза, диаминоксидаза и бета-N-ацетилгексозаминидаза. Кроме того, в крови воротной вены повышается содержание калия, фосфатов, гистамина и бактериального эндотоксина.
Ишемия кишечника служит причиной системных нарушений, которые могут проявиться задолго до гангрены, и даже массивного повреждения тканей.

окклюзия верхней брыжеечной артерии

Williams и его группа изучали ранние изменения миокарда при кратковременной ишемии тонкой кишки. Подтверждая и дополняя предшествующие исследования Bounous и соавт., Dogru и Atasoy, они показали, что через час окклюзии ВБА у собак отмечается значительное снижение сердечного выброса, сопровождаемое электрокардиографическими изменениями. При исследовании периферической крови был обнаружен миокардиальный депрессантный фактор (МДФ), идентифицированный по его действию на изолированные волокна миокарда крыс.

Аналогичные результаты получены Vyden, Nagasawa и Corday, изучавшими у собак изменения сердечно-сосудистой системы в ответ на острую окклюзию ВБА. Они установили, что вначале возникает транзиторное увеличение артериального давления, а также коронарного, почечного и мозгового кровотока, затем происходит нарастающее повышение системного сосудистого сопротивления в сочетании с падением кровотока во всех жизненно важных органах. Указанные изменения возникали рано, еще до значительного снижения объема плазмы, и не соответствовали тому, что можно было ожидать при выбросе серотонина из поврежденной кишки. Авторы поддерживают концепцию Lifer и Williams и полагают, что причиной этих расстройств служит миокардиальный депрессантный фактор, выделяющийся, вероятно, из ишемической поджелудочной железы.

Реваскуляризация кишки при окклюзии верхней брыжеечной артерии. Как уже отмечалось, если окклюзия ВБА сохраняется несколько часов, восстановление кровотока приводит к периферическому циркуляторному коллапсу и смерти животного.

Nelson и Kremen, определяя максимальное время толерантности собак к ишемии средней части кишечника, установили, что безопасная продолжительность окклюзии ВБА составляет 2 часа; снятие лигатуры с артерии через 3 часа окклюзии у 60% собак вызывает смерть, а через 4 часа погибают 80% животных.
При реваскуляризации ишемической кишки возникали кровоизлияния в ее просвет, сопровождавшиеся снижением объема плазмы и повышением гематокрита.

Несомненно, что реваскуляризация ишемической кишки небезопасна, и приведенные данные позволяют объяснить высокую летальность при мезентериальной эмболэктомии в клинической практике.

Zuidema и соавт. установили, что двухчасовая окклюзия ВБА у собак вызывает «утечку» в просвет кишечника поливинилпирролидона (ПВП), меченного 131I, а также сокращение содержание альбумина в сыворотке крови, уменьшение всасывания и транзиторное (в течение нескольких дней) снижение в крови концентрации азота мочевины. Содержание натрия и калия в сыворотке крови не изменяется.

окклюзия верхней брыжеечной артерии

В наших исследованиях были подтверждены данные о резком падении артериального давления, периферического сопротивления и объема крови, которые возникают после устранения окклюзии ВБА. При этом было показано, что если до устранения окклюзии наблюдается в основном снижение объема плазмы, то реваскуляризация приводит к массивному кровотечению в стенку и просвет кишки, что само по себе вполне достаточно для объяснения причины смерти животных.

В последующих работах было показано, что подключение к циркуляции через ишемическую кишку здоровых собак доноров также ведет к гибели животных, причем летальный исход не предотвращается с помощью замещения крови. Это дает возможность предположить, что в таких условиях всасывание токсических веществ — менее значимый фактор летальности, чем кровотечение.

Эти давние исследования могли вызывать сомнения: во-первых, в них не придавалось значения роли селезенки в регуляции объема крови; во-вторых, для измерения общего объема крови использовался меченный йодом сывороточный альбумин, что, как установлено в настоящее время, может давать ошибочные результаты; в-третьих, выводы делались на основании экспериментов с перекрестным кровообращением без подбора животных по группе крови.
Однако последующие исследования с применением более совершенных методов подтвердили полученные данные.

Так, Chiu, Scott и Gurd, признавая значение всасывания таких токсических факторов, как гистамин и бета-глюкуронидаза, установили, что летальность собак после трехчасовой окклюзии верхней брыжеечной артерии может быть снижена с 89 до 36% с помощью адекватной инфузионной терапии. При этом восстановление мезентериального кровообращения после такого же периода окклюзии не вызвало циркуляторной недостаточности. Kangwalklai и соавт. провели тщательные и широкие исследования нарушений, возникающих во время трехчасовой окклюзии верхней брыжеечной артерии и после нее. Они подтвердили наши данные о нарастающей потере плазмы (по их данным — 3,9% в час в отличие от установленных нами 5%, что, впрочем, может быть обусловлено различиями в деталях эксперимента).

Однако после снятия зажима с артерии они обнаружили значительно меньшее снижение объемов крови и плазмы, хотя и установили сокращение объема общей и особенно внутриклеточной воды в организме. Позднее данные о большем снижении всего объема циркулирующей крови были получены Tjiong и соавт., работающими в той же группе, что и предыдущие исследователи.

Тем не менее этот вопрос нельзя считать окончательно решенным. В частности, имеются убедительные данные о том, что смертельный исход, связанный с реваскуляризациеи ишемического кишечника задолго до развития его полного некроза, часто не предотвращается поддержанием объема крови на нормальном уровне, в то время как обработка кишки с помощью различных мер, направленных на уменьшение образования эндотоксина и профилактику вазоконстрикции в кишечной стенке, способствует снижению летальности.

Оценка жизнеспособности кишки при окклюзии верхней брыжеечной артерии. Выяснение возможности восстановления сегмента кишки, поврежденного при ишемии, в клинических условиях представляется важным вопросом. Хорошо известна ненадежность такой оценки по цвету кишки, наличию артериальной пульсации и перистальтики.

Более совершенные методы включают тест восстановления бромида тетразолия и использование меченных альбумином микросфер, однако эти (в основном экспериментальные) методы не получили распространения в клинической практике, поскольку требуют сложного оборудования, наличие которого маловероятно в экстренной ситуации.
В настоящее время используются два метода — допплеровская ультразвуковая диагностика и внутривенное введение флюоресцеина.

- Читать далее "Частота мезентерального тромбоза. Клиника"


Оглавление темы "Патология желудочно-кишечного тракта":
  1. Показания к дистальной резекции желудка при язвенной болезни. Абсолютные, относительные
  2. Операции при осложненных дуоденальных язвах. Особенности
  3. Острое нарушение мезентериального кровотока. Кровоснабжение
  4. Промежуточные сосуды тонкой кишки. Расположение
  5. Микроциркуляция тонкой кишки. Интрамуральные сосуды
  6. Кишечник при острой окклюзии верхней брыжеечной артерии. Гистология
  7. Влияние окклюзии верхней брыжеечной артерии на организм. Патогенез
  8. Частота мезентерального тромбоза. Клиника
  9. Тромбоз брыжеечных вен. Клиника, диагностика
  10. Острая ишемия толстой кишки. Причины, лечение
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта