Операции при осложненных дуоденальных язвах. Особенности
Один из наиболее ответственных и сложных этапов резекции желудка — мобилизация проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки. Этот этап операции особенно сложен при язвах двенадцатиперстной кишки (как луковичных, так и постбульбарных), осложненных пенетрацией, стенозом, выраженным рубцово-спаечным процессом. Грозное осложнение — несостоятельность швов анастомоза и острый послеоперационный панкреатит, летальность при котором достигает 24,7%, а при развитии панкреонекроза — 63,6% (Г.И. Веронский и соавт.).
Развитие острого послеоперационного панкреатита связано с непосредственным травматическим воздействием в ходе оперативного вмешательства. С целью профилактики несостоятельности швов гастродуоденоанастомоза и предотвращения острого послеоперационного панкреатита при осложненной язве ДПК нами применяется щадящая техника мобилизации проксимального отдела ДПК с оставлением на головке поджелудочной железы мышечной оболочки медиальной стенки кишки, кратера язвы.
При обработке культи ДПК, подготовке ее к анастомозированию необходимо высвободить верхнегоризонтальную и нисходящую части кишки из спаек и периорганных сращений. Производится дополнительное рассечение и дотирование грубых рубцовых сращений, что делает кишку более мобильной, облегчает обработку культи и последующее формирование анастомоза.
Для улучшения мобилизации пилоробульбарного отдела желудок на 2—3 см проксимальнее привратника дважды прошивается аппаратом УО-40, пересекается между рядами механических швов. Проксимальная культя его укрывается салфеткой, фиксируемой двумя цапками. Дистальная часть по углам берется на два шва-держалки. Антральный отдел желудка мобилизуется до сращения задней стенки двенадцатиперстной кишки с поджелудочной железой. Короткие сосуды от правых желудочных артерий лигируются непосредственно у стенки двенадцатиперстной кишки.
Пальпаторно определяется нижний край язвы. На этом уровне боковые стенки двенадцатиперстной кишки берутся на две держалки. Проксимальнее швов-держалок на 3—5 мм рассекается серозно-мышечная оболочка передней и боковых стенок двенадцатиперстной кишки, при этом подслизистая основа оголяется на 7—10 мм. Видимые крупные сосуды прошиваются у верхнего края обнаженного подслизистого слоя.
Между подслизистым слоем и мышечной оболочкой задней стенки кишки проводится диссектор, бранши диссектора разводятся на ширину до 10 мм. При раскрытом диссекторе по его верхней бранше ножницами рассекается слизистая оболочка с подслизистым слоем. Дно язвы остается на головке поджелудочной железы и обрабатывается спиртовым раствором хлоргексидина.
При кровотечении из язвы аррозированный сосуд прошивается через ее дно двумя-тремя лигатурами. Так как края и дно язвы представлены плотной рубцовой тканью, это позволяет надежно остановить кровотечение.
Верхний край рассеченной слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки берется на зажимы Аллисона, при потягивании за которые тупым и острым путем отсепаровывается слизистая оболочка от мышечной, которая вместе с язвенным кратером остается на головке поджелудочной железы. Обшиваются кровоточащие сосуды.
Дистальнее кратера язвы остается участок слизистой оболочки шириной 8—10 мм, а также мышечная оболочка на головке поджелудочной железы. Этого участка стенки двенадцатиперстной кишки бывает достаточно для надежного анастомозирования с культей желудка.
Сформированная культя желудка подводится к культе двенадцатиперстной кишки без натяжения. Накладывается первый ряд швов числом 4—6 на заднюю полуокружность анастомоза. При этом на желудке захватывается нижний край жома, на культе двенадцатиперстной кишки прошивается мышечная оболочка и подслизистая основа в основании отсепарованной слизистой оболочки.
Необходимо обратить внимание на наложение первого шва со стороны малой кривизны культи желудка: на культе желудка в шов берется нижний край жома передней и задней стенок, на культе двенадцатиперстной кишки шов проходит через рубцовые ткани на гепатодуоденальной связке и серозно-мышечную оболочку культи. Захватывание в шов Рубцовых тканей предупреждает прорезывание шва на культе двенадцатиперстной кишки.
Последующие этапы формирования гастродуоденоанастомоза не отличаются от описанных выше и видны на представленных рисунках.
Необходимо помнить, что способ операции при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки должен выбираться строго индивидуально в зависимости от локализации язвы, анатомотопографических особенностей двенадцатиперстной кишки, возникших вследствие пенетрации язвы, при осложнении язвы кровотечением — степени кровопотери, длительности постгеморрагического периода, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, опыта хирурга.
Принципами хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки в начале ее развития были устранение угрозы жизни больного и поддержание возможности осуществления пищеварительного процесса путем удаления патологически измененной части гастродуоденального комплекса с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта самыми простыми способами. Современная хирургическая гастроэнтерология пересмотрела оценочные критерии способов хирургического лечения и делает акценты на полноту восстановления функциональной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, на предотвращение послеоперационных синдромов, на сохранение трудоспособности и обеспечение высокого качества жизни больных.
