а) Показания к операции при спазме пищевода. Диффузный спазм пищевода — заболевание, характеризующееся болями в груди, возникающими вследствие сильных дискоординированных сокращений грудного отдела пищевода. При пищеводной манометрии выявляют некоординированные высокоамплитудные сокращения пищевода. Это заболевание сначала может быть ошибочно расценено как коронарная патология со стенокардией.
Некоторые из таких больных проходят подробное кардиологическое обследование, и только после того, как никакой патологии сердца не обнаруживают, диагностируют заболевание пищевода. Что именно становится «пусковым крючком» спазма у этих больных — не ясно, однако почти у половины из них он связан с эмоциональным стрессом.
Дисфагия, желудочно-пищеводный рефлюкс и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы обычно отсутствуют. Интересно, что больные могут сначала ощущать некоторое облегчение от назначения нитроглицерина и блокаторов кальциевых каналов: это приводит к более поздней диагностике заболевания. Если лечение болезни релаксантами гладких мышц не приносит результатов, показано хирургическое вмешательство.
б) Техника операции при спазме пищевода. Больного укладывают в положение для левосторонней боковой торакотомии. В левую плевральную полость входят через шестое или седьмое межреберье. Рассекают плевру средостения и находят пищевод. Последний обычно заметно уплотнён и гипертрофирован, и его можно легко пропальпировать в средостении.
Предоперационная манометрия позволяет отметить спазм пищевода — происходят дискоординированные высокоамплитудные сокращения. Обычно патологический процесс располагается в дистальных двух третях пищевода. Эзофагомиотомия, достигающая дуги аорты, захватывает весь поражённый пищевод. Миотомия должна также распространяться на желудок.
Пищевод мобилизуют на большое расстояние вверх, даже под дугу аорты. Растягивают пищеводное отверстие диафрагмы, мобилизуют дно желудка и перемещают его в грудную полость. Этот манёвр может потребовать пересечения ветвей левых желудочных сосудов по малой кривизне и коротких сосудов по большой кривизне.
После успешной мобилизации пищевода выполняют длинную эзофагомиотомию. Прямоугольный зажим используют для приподнимания и отделения мышечного слоя от слизистой оболочки при помощи электроножа при низком напряжении тока. Пространство между слоями пищевода образуется легко.
Мышечную оболочку нужно отделить от трубки слизистой оболочки приблизительно на 50% окружности пищевода.
Поскольку эзофагомиотомия распространяется вниз на желудок на расстояние не менее 1 см, разрушается нижний сфинктер пищевода. Пищеводное отверстие диафрагмы и нижний сфинктер пищевода реконструируют по модифицированной методике Belsey. Одиночные швы шёлком № 2 проводят через обе ножки диафрагмы, но пока не завязывают. Выполняют модифицированную операцию Belsey Mark IV, при которой делают два, а не три шва в каждом из рядов швов.
Первый ряд начинают со шва, накладываемого шёлковой нитью № 2/0 на дно желудка на расстоянии 2 см под пищеводно-желудочным соединением, а затем проходящего продольно через пищевод на 2 см над пищеводно-желудочным соединением. Этот матрацный шов завершают, проводя нить обратно вниз по пищеводу и через дно желудка.
Аналогичный матрацный шов накладывают с другой стороны от эзофагомиотомии и затем завязывают. После этого создают второй ряд из двух швов. Сначала нить № 2/0 проходит через диафрагму (от торакальной к абдоминальной поверхности), а затем через дно желудка на 2 см ниже первого ряда швов. Затем стежок проходит продольно через пищевод на 2 см выше первого ряда. Матрацный шов заканчивают, проводя нить обратно вниз через пищевод, дно желудка и диафрагму (от абдоминальной к торакальной поверхности). Такой же шов накладывают с другой стороны от эзофагомиотомии.
Проведению швов через диафрагму помогает отведение назад содержимого брюшной полости большой ложкой. После этого завязывают два ранее наложенных шва второго ряда, одновременно вправляя дно желудка в брюшную полость.
Альтернативным способом завязывают пищеводные и желудочные части второго ряда швов, а затем концы нитей проводят через диафрагму большими нитями Фергюсона. Желудок вправляют в брюшную полость и завязывают нити. Оба способа применимы, однако мы предпочитаем завязывать швы второго ряда, наложенные на пищевод и желудок, перед проведением их концов через диафрагму.
Когда будут завязаны швы второго ряда, завязывают и швы на ножках диафрагмы. Между стежками на ножках и пищеводом оставляют пространство, пропускающее лишь кончик пальца. Можно поступить и по-другому: прежде чем завязывать швы на ножках диафрагмы, провести внутри пищевода рядом с назогастральным зондом расширитель Maloney 46 Fr.
Во время операции происходит разделение циркулярной мускулатуры стенки пищевода на всём протяжении спазма, что приводит к его устранению. При этом разрушается нижний сфинктер пищевода, его необходимо восстановить по методу Belsey. После введения дренажной трубки в плевральную полость операционную рану зашивают.
