Коррекция или укрепление передней стенки прямой кишки, пролабирующей в виде грыжи, из трансанального, промежностного или трансвагинального доступа. Укрепление ректовагинальной перегородки осуществляется путем пликации или имплантации коллагеновой пластинки.
Выбор доступа зависит от предпочтений хирурга. В целом, трансанальный доступ характеризуется меньшим болевым синдромом и риском инфекции, хорошо переносится больными.
а) Место проведения: стационар, операционная.
б) Альтернатива: трансабдоминальные подвешивающие операции.
в) Показания:
• Симптомное ректоцеле.
• Не показана - случайная находка при осмотре без симптоматики.
г) Подготовка:
• Полное/частичное обследование толстой кишки в плановом порядке в соответствии со стандартами.
• Тотальный лаваж толстой кишки или, по крайней мере, две очистительные клизмы.
• Антибиотикопрофилактика.
а,б - Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (а) и при натуживании (б).
в - Ректоцеле и внутрианальная инвагинация при эвакуационной проктографии, пациент сидит на унитазе, правый боковой снимок. В начале дефекации анальный сфинктер широко открыт (S).
Формирование малого переднего ректоцеле (R) и смещение вследствие этого влагалища (V). Указана вершина бариевой взвеси — (F).
г - К концу дефекации образуется инвагинация прямой кишки, обозначенная полосами бария (показано стрелками).
д - Неполное открытие анального сфинктера (показано стрелкой). Эвакуационная проктография.
д) Этапы операции при ректоцеле:
1. Положение пациента: любое, но положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря, имеет ряд преимуществ по сравнению с доступами А и Б - наилучший обзор и удобство доступа для хирурга/ассистента, снижение притока крови; положение для камнесечения при доступе В.
А) Трансанальный доступ:
2. Пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика в дополнение к общему обезболиванию для лучшего расслабления анального сфинктера.
3. Установка анорасширителя (Lone Star).
4. Разметка U-образного лоскута на широком основании по передней полуокружности кишки с верхушкой около зубчатой линии точками, нанесенными с помощью электрокоагулятора, и циркулярный разрез слизистой.
5. Осторожная отсепаровка слизистой от подлежащего мышечного слоя с помощью электрокоагулятора и тракций за слизистую: если слой выбран правильно, кровоточивость минимальная.
6. Захват края слизистой зажимами; отсепаровка продолжается с изменением направления диссекции по мере подтягивания слизистой.
7. Завершение отсепаровки на верхней границе ректоцеле.
8. Пликация мышечного слоя от проксимального края ректоцеле к дистальному с помощью 3-5 рассасывающихся швов, наложенных в переднезаднем направлении.
9. Поэтапное пересечение лоскута слизистой (обычно >6 см) с подшиванием края через все слои без натяжения. Восстановление слизистой.
10. Удаление анорасширителя (Lone Star).
Б) Промежностный доступ:
2. Поперечный разрез промежности.
3. Расщепление ректовагинальной перегородки до проксимальной границы ректоцеле с сохранением целостности стенки прямой кишки и/или влагалища.
4. Укрепление передней стенки прямой кишки/ректовагинальной перегородки:
а. Сшивание пучков пуборектальной мышцы друг с другом с помощью нескольких нерассасывающихся швов или
б. Установка коллагеновой пластинки с фиксацией на месте несколькими узловыми швами.
5. Промывание и тщательный гемостаз.
6. Послойное ушивание разрезов.
Учебное видео анатомии диафрагмы таза, промежности, мочеполовой диафрагмы
В) Трансвагинальный доступ:
2. Установка вагинального ретрактора для визуализации задней стенки.
3. Продольный разрез слизистой задней стенки влагалища (электрокоагуляцией) и латеральная мобилизация.
4. Тщательный гемостаз.
5. Установка коллагеновой пластинки с фиксацией на месте несколькими узловыми швами.
6. Резекция избыточной слизистой влагалища.
7. Продольное ушивание разреза.
ж) Послеоперационный период:
• Общий стол через 6 часов после анестезии. Поддержание мягкого стула (клетчатка, препараты, размягчающие стул).
з) Осложнения операция по поводу ректоцеле:
• Рецидив ректоцеле.
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством).
• Расхождение швов.
• Инфекция, образование абсцессов, свищей, инфицированное инородное тело (в частности, при использовании небиологических материалов).
• Формирование ректовагинального свища => необходимость колостомии.
• Формирование стриктуры.
• Усугубление недержания кала.
• Диспареуния (вагинальный доступ).