Показания, этапы и техника наложения анастамоза псевдокисты поджелудочной железы с тонкой кишкой
а) Показания для анастамоза псевдокисты поджелудочной желеы с тощей кишкой:
- Плановые: наличие постоянной псевдокисты диаметром более 4 см, особенно с симптомами смещения и признаками увеличения размеров.
- Противопоказания: псевдокисты, образовавшиеся вскоре после острого панкреатита (< 6 недель). Если возникают осложнения, связанные с кистой (кровотечение, разрыв, абсцесс, эрозия в тонкую кишку), то установки простого дренажа недостаточно. Подозрение на кистозную опухоль поджелудочной железы (цистаденокарцинома).
- Альтернативные операции: чрескожное дренирование; эндоскопическая цистогастростомия; резекция поджелудочной железы.
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Цистоеюностомия (петля длиной 40 см) является стандартной процедурой; если киста интимно прилегает к стенке двенадцатиперстной кишки или желудка, то цистодуоденостомия или цистогастростомия - хорошая альтернатива.
- Не дренируйте кисты с признаками артериальной псевдоаневризмы, резецируйте их.
- Всегда исследуйте кисты пальцем, соединяйте вторичные кисты с основной кистой, возьмите материал для бактериологического исследования содержимого кисты.
- выполняйте биопсию стенки кисты.
- Киста, выстланная эпителием, не является псевдокистой и должна резецироваться, а не дренироваться.
- Возможно обшивание края разреза/анастомоза непрерывным швом.
- Если возможность анастомозирования стенки кисты сомнительна, не настаивайте на внутреннем дренировании, но заканчивайте операцию внешним дренированием и выполните ревизию позднее, после образования стойкого свища.
Предупреждение: вскрывая кисту ниже поперечно-ободочной кишки, опасайтесь повреждения средней ободочно-кишечной артерии и вены.
Предупреждение: не пропустите разрыв аневризмы при наличии пульсирующей кисты: прежде, чем вскрыть кисту, получите доступ к проксимальному сегменту сосуда; можно выполнить диагностическую пункцию тонкой иглой.
и) Меры при специфических осложнениях:
- Если разрыв псевдоаневризмы в кисту был подтвержден ангиографически, попытайтесь остановить кровотечение под рентгенологическим контролем окклюзионным баллонным катетером.
- Панкреатический свищ: если он хорошо дренируется, придерживайтесь выжидательной тактики, обеспечив парентеральное питание и, возможно, введение соматостатина, т.к. вероятно самопроизвольное закрытие.
к) Послеоперационный уход после наложения анастамоза псевдокисты поджелудочной железы с тонкой кишкой:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-2-й день, а дренаж на 5-8-й день; при послеоперационном сопровождении выполняйте ультразвуковое и лабораторные исследования. При положительном результате посева требуется антибиотикотерапия в течение 7 дней.
- Возобновление питания: разрешите небольшие глотки жидкости со 2-го дня, разрешите пить свободно с 3-го дня, прием обычной пищи разрешается после нормализации самостоятельного стула и лабораторных показателей.
- Функция кишечника: возможно назначение стимуляторов перистальтики или легких пероральных слабительных средств. - Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника наложения анастомоза псевдокисты с тощей кишкой:
1. Разрез кожи
2. Вскрытие сальниковой сумки 3. Обнаружение псевдокисты
4. Вскрытие псевдокисты
5. Некрэктомия из псевдокисты
6. Y-образная петля по Ру
7. Цистоеюностомия
8. Y-образная петля по Ру
1. Разрез кожи. Может быть выполнена правая подреберная или верхняя поперечная лапаротомия. При локализации псевдокист в теле и хвосте поджелудочной железы для лучшей визуализации рекомендуется верхняя поперечная лапаротомия.
2. Вскрытие сальниковой сумки. Сальниковая сумка вскрывается, чтобы обнажить поджелудочную железу. С этой целью желудочно-ободочная связка рассекается между зажимами Оверхольта вдоль большой кривизны желудка. Сосуды перевязываются (3-0 PGA). Теперь смещение большой кривизны желудка зажимами Дюваля позволит обнаружить поджелудочную железу.
3. Обнаружение псевдокисты. Поднятие желудка и фиксация его защищенными крючками Лангенбека позволяет обнаружить кисту. Подтверждение можно получить интраоперационно пункцией и аспирацией секрета поджелудочной железы. Свежая, еще не уплотнившаяся киста не подходит для выполнения цистоеюностомии. Это относится ко всем случаям некроза поджелудочной железы с длительностью существования кисты менее 6 недель. В этих случаях предпочтительный метод - наружное дренирование с отсроченным оперативным вмешательством.
4. Вскрытие псевдокисты. Обнаженная киста широко вскрывается с использованием диатермии, и выполняется клиновидное иссечение передней стенки. При этом все сосуды, идущие поперек, перевязываются с прошиванием, чтобы вследствие кровотечения не потерять визуальный контроль. Передняя стенка кисты удаляется с оставлением широкого вентрального отверстия.
5. Некрэктомия из псевдокисты. Стенка кисты раздвигается швами-держалками. Содержимое кисты осматривается на всю ее глубину. Часто у дна кисты обнаруживается значительное количество некротического материала, который должен быть полностью удален. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не вызвать сильного кровотечения вследствие повреждения сосуда, прежде всего, верхней брыжеечной вены.
6. Y-образная петля по Ру. Киста анастомозируется «бок в бок» с Y-образной тощекишечной петлей, выделенной по Ру. С этой целью рекомендуется позадиободочное проведение тощекишечной петли в верхний отдел брюшной полости и ее фиксация отдельными швами перед фактическим формированием цистоеюностомии. Избыточный конец тощекишечной петли закрывается как слепая культя. Ширина анастомоза цистоеюностомии должна составить, по крайней мере, 5 см. После рассечения тощей кишки сначала отдельными швами анастомозируется задняя стенка (3-0 PGA). За этим следует формирование передней стенки отдельными швами. Линия шва должна быть герметична и гемостатична.
7. Цистоеюностомия. Завершенная цистоеюностомия должна гарантировать широкое сообщение между кистой поджелудочной железы и тощей кишкой, по крайней мере, в два раза шире просвета тощей кишки. Если киста расположена в головке поджелудочной железы, то возможно выполнение дуоденоцистостомии, при расположении кисты в краниальной части железы может быть выполнена гастроцистостомия. При наличии нескольких кист они должны дренироваться одной петлей с наложением нескольких анастомозов или несколькими петлями, каждая с одним анастомозом.
8. Y-образная петля по Ру. Тощекишечная петля, которая включена в псевдоцистоеюностомию, анастомозируется с проксимальным сегментом тощей кишки по Ру так, чтобы петля кишки, идущая к кисте поджелудочной железы, была исключена из пищеварительного тракта на протяжении 40 см. Еюноеюностомия накладывается с помощью 3-0 PGA обычным однорядным швом, начиная с задней стенки и заканчивая передней стенкой. Дренажи и закрытие брюшной стенки завершают операцию.
