а) Показания к операции при инсулиноме. Если диагноз инсулиномы подтверждён на основании исследований содержания глюкозы сыворотки крови и инсулина, тогда локализацию опухоли можно попытаться выявить различными способами. В прошлом рутинно использовали ангиографию. В настоящее время её применяют редко.
Трёхмерная тонкослойная КТ во многих случаях способна выявить расположение инсулиномы. Обнадёживающие результаты были получены при использовании МРТ. Однако наиболее точным способом идентификации опухоли до операции оказалось эндоскопическое УЗИ.
Следует отметить, что встречаются больные, у которых локализацию инсулиномы не удаётся установить при помощи инструментальных исследований, тогда единственным путём обнаружения опухоли становится операция.
б) Техника операции при инсулиноме (доступ и ход операции). Можно использовать как двусторонний подрёберный доступ, так и срединную лапаротомию. После вхождения в брюшную полость проводят тщательное исследование органов брюшной полости для исключения иной патологии.
Поскольку большинство нейроэндокринных опухолей, секретирующих инсулин, бывают доброкачественными, признаки метастатической болезни встречают крайне редко.
Производят расширенную мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, во время неё путём тщательной пальпации проводят поиск опухоли в головке, крючковидном отростке и шейке поджелудочной железы. Головка — наиболее толстая часть железы, потому в ней пальпация маленькой опухоли может быть особенно трудна.
После этого входят в малый сальник, отсекая большой сальник от поперечной ободочной кишки. Надсекают брюшинные складки вдоль нижнего края железы, затем шейку, тело и хвост железы мобилизуют из забрюшинного пространства. Обычно это можно сделать быстро, тупым путём и бескровно. При поиске инсулиномы очень важно осмотреть и пропальпировать всю поджелудочную железу. Когда тело и хвост железы будут мобилизованы, хирург может легко пропальпировать как переднюю, так и заднюю её поверхность с целью обнаружения опухолевой массы.
Если же и после тщательного осмотра и пальпации всей железы патологический очаг найти не удаётся, следует применить интраоперационное УЗИ. Это наиболее точный из всех доступных методов до- и интраоперационной лучевой диагностики. Большинство инсулином можно выявить таким способом.
Когда инсулинома найдена, её нередко удаётся вылущить без выполнения стандартной резекции поджелудочной железы. Однако некоторые инсулиномы бывают злокачественными, в таких случаях необходима резекция поджелудочной железы. Кроме того, даже при некоторых доброкачественных опухолях их сращение с окружающей тканью поджелудочной железы и/или их размеры могут привести к необходимости стандартной резекции этого органа.
Если очаг расположен в головке железы, может потребоваться панкреатикодуоденэктомия. Если очаг лежит в теле или хвосте железы и его невозможно вылущить, показана дистальная панкреатэктомия. Если опухоль поразила шейку железы или проксимальную часть её тела, вероятно, можно будет сделать центральную резекцию железы.
Поскольку поджелудочная железа — относительно тонкий орган, а инсулиномы — мягкие и сферические образования, под капсулой железы видна лишь часть опухоли. Чаще всего она имеет тёмную окраску, хотя иногда очаги имеют телесный цвет. Такие поражения обычно вылущивают путём сочетания тупой и острой диссекции. Можно использовать различные способы энуклеации.
Накладывая малые гемостатические клипсы со стороны поджелудочной железы и отсекая инсулиному диатермокоагулятором, можно быстро и бескровно отсечь очаг поражения. Удалив опухоль, хирург должен тщательно исследовать её ложе и убедиться в том, что во время диссекции не произошло ранения крупного панкреатического протока. Если проток интактен, тогда оставшуюся часть железы следует тщательно исследовать повторно и убедиться в отсутствии второго очага поражения.
К области удаления инсулиномы подводят трубки закрытых аспирационных дренажных систем из силиконового пластика, выводимые через проколы брюшной стенки в левом верхнем квадранте живота.
В прошлом многие хирурги считали, что если при тщательной ревизии поджелудочной железы инсулиному не удалось найти, адекватным вмешательством будет дистальная панкреатэктомия 85% объёма железы. Другие хирурги, однако, считали, что при этом следует выполнять панкреатикодуоденэктомию, поскольку головка — наиболее толстая часть железы и в ней, скорее всего, скрывается нераспознанная инсулинома. Всё же в наши дни почти не осталось хирургов, ратующих за выполнение панкреатэктомии любого рода «вслепую».
Если инсулиному не удаётся найти ни путём тщательного осмотра, ни путём интраоперационного УЗИ, следует ограничиться эксплоративной лапаротомией, а в последующем применить другие способы идентификации опухоли.
