Методика низкой передней резекции прямой кишки (НПР, тотальная мезоректумэктомия)
Принцип низкой передней резекции прямой кишки (НПР, тотальной мезоректумэктомии) - анатомическая резекция прямой кишки с сохранением интактной мезоректум, выполненная по онкологическим принципам.
Пороговый уровень местных рецидивов < 10% без адъювантной терапии.
• Двухэтапное лечение: с временной илеостомой.
• Одноэтапное лечение: без илеостомы.
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Частичная мезоректумэктомия (для опухолей верхнеампулярного отдела прямой кишки).
• Брюшнопромежностная экстирпация.
• Брюшно-анальная резекция (интерсфинктерная резекция) с колоанальным анастомозом.
• Эвисцерация таза (распространенная первичная или рецидивная опухоль).
• Местное иссечение или трансанальная эндоректальная микрохирургия (ТЭМ).
• Наблюдение в случаях полной клинической регрессии опухоли после неоадъювантной химиолучевой терапии.
• Лапароскопический доступ.
в) Показания: рак прямой кишки.
г) Подготовка:
• Полное обследование толстой кишки с гистологическим подтверждением.
• Ректороманоскопия (ригидная) для определения расстояния от анального края.
• Стадирование: ЭРУЗИ, КТ органов брюшной полости/таза, МРТ.
• Мультидисциплинарный подход: неоадъювантная химиолучевая терапия (в зависимости от стадии, высоты, предпочтений).
• Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция).
• Установка мочеточниковых стентов в случаях повторных операций или выраженных анатомических изменений (например, при воспалении).
• Маркировка места наложения стомы.
• Антибиотикопрофилактика.
Низкая передняя резекция прямой кишки:
А - резекция прямой кишки,
Б - колоанальный анастамоз,
В - J-резервуар толстой кишки с анальным анастамозом после тотальной мезоректумэктомии,
Г - колоанальный анастамоз с тотальной мезоректумэктомией,
д) Этапы операции низкой передней резекции прямой кишки (НПР):
1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения.
2. Лапаротомия:
а. Нижне-срединная: разрез до пупка считается адекватным, если желудок и селезеночный изгиб достижимы, в противном случае разрез продолжается выше пупка.
б. Альтернативный доступ: поперечный надлобковый разрез (с пересечением прямых мышц), по Пфанненштилю (поперечное рассечение кожи и апоневроза с разведением прямых мышц живота).
3. Ревизия брюшной полости: местная резектабельность, вторичные патологические изменения (печень/желчный пузырь, толстая кишка, женские половые органы, тонкая кишка), другие изменения.
4. Установка абдоминального ранорасширителя (например, ретрактора Bookwalter). Введенная под нерассеченную переднюю брюшную стенку большая пеленка оттесняет петли тонкой кишки из операционной раны, предоставляя свободный доступ в полость таза.
5. Ретроградная диссекция от сигмовидной кишки в направлении селезеночного изгиба вдоль белой линии Тольдта. Вход в забрюшинное пространство, выполненное рыхлой соединительной тканью. Тупое отделение брыжейки сигмовидной кишки от забрюшинных тканей, идентификация левого мочеточника. Разрез брюшины продолжается на таз.
6. Если необходимо: полная мобилизация селезеночного изгиба путем ретракции дистальной части поперечно-ободочной кишки и проксимальной части нисходящей кишки с поэтапной перевязкой связок. Необходимо избегать повреждения селезенки.
7. Рассечение брюшины справа от корня сигмовидной кишки с продолжением разреза на тазовую брюшину после адекватной мобилизации.
8. Вход в аваскулярное пространство позади верхней прямокишечной артерии, но кпереди от гипогастрального нервного сплетения; продолжение диссекции в аваскулярном слое вдоль фасции Вальдеера.
9. Пересечение сосудистой ножки (НБА или верхнепрямокишечная артерия) между зажимами с перевязкой или прошиванием. Перед пересечением необходимо убедиться в удаленности мочеточника.
10. Поэтапное пересечение брыжейки сигмовидной кишки до проксимальной границы резекции.
11. Продолжение диссекции в полости таза под контролем зрения с сохранением нервных сплетений, тупое выделение недопустимо (риск повреждения пресакральных вен!).
12. Острое выделение по передней и боковым полуокружностям до тазового дна, идентификация семенных пузырьков (мужчины), осторожная диссекция от ректовагинальной перегородки (женщины). При опухолях передней локализации - диссекция с включением в препарат фасции Денонвилье, при опухолях задней локализации - диссекция непосредственно позади фасции с сохранением вегетативных нервов.
13. А) Двойной степлерный шов: пересечение прямой кишки у тазового дна, т.е. примерно на 2-3 см проксимальнее зубчатой линии с помощью поперечного линейного или линейно-режущего степлера.
Б) Ручной шов: переход к промежностному доступу, установка анорасширителя Lone Star, разрез слизистой у зубчатой лини и мукозэктомия в направлении пуборектальной мышцы, у верхнего края которой происходит соединение с пресакральным пространством. Альтернатива: интерсфинктерная резекция -разрез на уровне зубчатой линии, вход в межсфинктерное пространство и продолжение диссекции в проксимальном направлении до соединения с абдоминальной бригадой.
14. Удаление препарата и макроскопическое исследование, гистологическое исследование замороженных срезов дистальной границы резекции.
15. Толстокишечный резервуар: может рассматриваться как вариант во всех случаях ТМЭ, но абсолютно показан в тех случаях, когда диаметр проксимального отдела кишки не позволяет ввести головку 33-мм циркулярного степлера:
а. Толстокишечный J-резервуар: складывание кишки вдвое, апикальная энтеротомия, формирование резервуара длиной 5-6 см путем прошивания 75-мм линейно-режущим степлером. Свободный конец J-резервуара подшивается несколькими отдельными швами к приводящему колену резервуара.
б. Поперечный колопластический резервуар: продольный разрез стенки кишки длиной 4 см проксимальнее дистальной линии резекции на 3-4 см. Поперечное ушивание двухрядным швом.
16. А) Степлерный анастомоз: наложение кисетного шва на дистальный конец толстой кишки (прямой анастомоз, поперечный колопластический резервуар) или на энтертомное отверстие на верхушке J-резервуара; завязывание на введенной в просвет головке циркулярного степлера максимально возможного размера. Введение степлера в прямую кишку с формированием анастомоза без натяжения. Проверка целостности колец и пальцевое исследование анастомоза.
Б) Ручной анастомоз (накладывается со стороны промежности): зажимом, введенным в анус, захватывается конец кишки или верхушка J-резервуара и осторожно низводится в анальный канал, где подшивается шестью фиксирующими серозно-мышечными швами, отдельными швами восстанавливается слизистая. Удаление ретрактора.
17. Дренирование пресакрального пространства в зависимости от предпочтений хирурга. Необходимость в назогастральном зонде (НГЗ) отсутствует.
18. При двухэтапном лечении: формирование петлевой илеостомы. Иссечение кожи в виде диска в месте, выбранном и маркированном до операции. Рассечение подкожно-жировой клетчатки, апоневроза, разведение мышц и формирование отверстия под стому. Оборачивание петли тонкой кишки (дистальное колено маркируется) Seprafilm и выведение ее на переднюю брюшную стенку.
19. Ушивание лапаротомной раны.
20. Формирование петлевой илеостомы с хоботком длиной 3 см. Калоприемник.
ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости. Закрытие илеостомы не ранее, чем через 6 недель при клинических/рентгенологических признаках заживления анастомоза. Закрытие откладывается, если прежде всего необходимо проведение адъювантной химиотерапии: начало XT через 4 недели.
з) Осложнения низкой передней резекции прямой кишки (НПР):
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): пресакральные вены, неадекватное лигирование сосудистых пучков, разрывы селезенки, яичковые/яичниковые сосуды.
• Несостоятельность анастомоза (5-15%): технические ошибки, натяжение, неадекватное кровоснабжение, плохое состояние тканей после химиолучевой терапии.
• Повреждение мочеточника (0,1-0,2%).
