Наблюдение за больными раком толстой и прямой кишки
а) Принципы наблюдения при раке толстой кишки:
• Хотя 70-80% больных колоректальным раком (КРР) получают лечение только по поводу первичного заболевания, в 30-50% случаев возникают рецидивы/метастазы. Более чем 80% рецидивов после резекции по поводу КРР возникает в течение первых 3 лет, в то время как вероятность возникновения рецидива через 5 лет значительно ниже.
• Концепция наблюдения пациента после проведенного лечения направлена на раннее выявление рецидива заболевания на стадии, еще подлежащей лечению и, тем самым, на улучшение выживаемости. Ценность интенсивного мониторинга остается спорной, так как улучшение выживаемости подтверждается не всеми исследователями.
б) Методы наблюдения за больными раком толстой кишки:
• Клиническое обследование с определенной периодичностью.
• Анализы крови, включая опухолевые маркеры.
• Инструментальные обследования (КТ, ЭРУЗИ, ПЭТ).
• Эндоскопия.
в) Сумма доказательств необходимости наблюдения при колоректальном раке:
• Риск возникновения метахронных опухолей: 2-10%.
• Риск развития рецидива зависит от стадии первичной опухоли и ее характеристики, однако, применение молекулярных или клеточных маркеров не настолько эффективно, чтобы стать правилом.
• Приблизительно 30-35% больных, перенесших операции по поводу рецидивов, излечиваются.
• Преимущества наблюдения при раке I стадии ограничены => наблюдение за состоянием толстой и прямой кишок, но без применения методов лучевой визуализации.
• Наблюдение при раке IV стадии не показано, повторное обследование в соответствие с течением, лечением и его эффективностью, прогрессированием заболевания.
• Интенсивное наблюдением при II/III стадии колоректального рака (КРР) показано, поскольку доказано преимущество в выживаемости: рецидивы/метастазы выявляются с такой же частотой, но на более ранних этапах, что повышает шансы на хирургическое лечение.
• Продолжительность наблюдения неопределенна (длительность, возрастные ограничения и т.д.) => разумная оценка с учетом индивидуальной ожидаемой продолжительности жизни, сопутствующих заболеваний, рисков.
РЭА - раковый эмбриональный антиген; КТ - компьютерная томография; ПЭТ - позитронная эмиссионная томография.
а Частота последующих эндоскопических исследований зависит от числа выявленных опухолей и наличия наследственных раковых синдромов.
б Только при раке прямой кишки.
в Без веских оснований не используется как рутинный метод.
г) Альтернатива:
• Никакого графика наблюдения => обследование при наличии симптомов.
д) Наблюдение в соответствии со стадией рака толстой кишки
I. Стадия I. Риск местного рецидива или отдаленных метастазов менее 10%, за исключением случаев после трансанального иссечения опухоли прямой кишки.
Практические шаги:
• Колоноскопия: через 3-5 лет, более частое наблюдение - в соответствии с находками и риском. РЭА каждые 3-6 месяцев, клиническое наблюдение.
• Рак прямой кишки после трансанального иссечения: ректороманоскопия и ЭРУЗИ каждые 3 месяца (1-й год), каждые 6 месяцев (2-й год), в дальнейшем - ежегодно.
II. Стадия II и III. Риск местного рецидива рака: толстой кишки - 2% случаев, прямой кишки - 10%. Риск возникновения отдаленных метастазов - 30-40%.
Практические шаги:
• Клиническое обследование по графику, инструментальные исследования по схеме: наиболее важно клиническое обследование, дополненное РЭА по графику. Ежегодные КТ органов грудной клетки/брюшной полости/таза. Роль других методов исследования пока не определена. Длительность наблюдения не определена. Показания к наблюдению при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний не определены.
• Рак прямой кишки: ректороманоскопия и ЭРУЗИ каждые 3 месяца (1-й год), каждые 6 месяцев (2-й год), в дальнейшем - ежегодно.
III. Стадия IV. Если операция не была радикальной => графика наблюдения для выявления рецидива нет, но необходимы соответствующие исследования для наблюдения за ответом на лечение, прогрессированием опухоли или для оценки симптомов.
