Мониторинг при анестезии у детей. Инфузионная терапия
Стандартный мониторинг при анестезии включает пульсоксиметрию, неинвазивный мониторинг артериального давления (ширина манжеты должна охватывать примерно 2/3 плеча или другого участка копечпости), ЭКГ, газовый анализатор выдыхаемого воздуха и датчик давления в воздушных путях. «Золотым правилом» является начало мониторинга до индукции анестезии.
У маленьких или беспокойных детей это не возможно и потому полноценный мониторинг невозможно провести до начала индукции. Внутреннюю температура тела (ректальную или пищеводную) нужно измерять у каждого ребенка при ожидаемой продолжительности операции более 30 минут. Для мониторинга нейромышечной блокады применяются нейростимуляторы.
Прямое измерение артериального давления. У детей этот вид мониторинга показан при операциях, с высокой вероятностью гемодинамической нестабильности, например, при некоторых нейроэндоскопических процедурах, при вмешательствах, связанных с потенциально большой кровопотерей, таких как краниотомия по поводу эксцизии опухоли и большие краниофациальные операции.
В целом предпочтительно использовать лучевую артерию, но возможно использование и других периферических артерий или бедренной артерии. Центральные венозные катетеры используются менее часто.
Обычными показаниями для них являются неадекватный периферический венозный доступ, предполагаемая массивная кровопотеря, назначение инфузии препаратов только для центрального введения и высокий риск воздушной эмболии. Выбор стороны пункции зависит от опыта анестезиолога и показаний. Катетеризация внутренней яремной вены у маленьких детей может привести к ее обструкции.
Диурез. У детей этот показатель мониторируется при операциях, связанных с массивной кровопотерей или при назначении маннитола и других диуретиков. Катетеризация мочевого пузыря показана при операциях на спинном мозге, и должна рассматриваться при процедурах вблизи гипоталамуса и гипофиза, когда возможно развитие несахарного диабета.
Переливание жидкостей
Как и у взрослых пациентов, основными инфузионными растворами являются кристаллоидные и коллоидные изотопические растворы. Формула Холидея и Сегара 4-2-1 используется для подсчета необходимого почасового объема инфузии 0,9% солевого раствора у детей старше 8 недель.
• Новорожденным обычно назначается поддерживающий раствор в виде 10% декстрозы с электролитами, добавляемыми в зависимости от уровня Na+/К+ в плазме (с индивидуальной дозировкой).
• Детям постарше иптраоперативпое введение декстрозы не требуется, они могут получать все жидкости в виде изотонических растворов (например, 0,9% NaCl по Хартману).
• Растворы тина 0,24% соли с 5% декстрозой противопоказаны:
- При непреднамеренном использовании высок риск развития ятрогенного отека мозга (с сопутствующей смертностью).
• Единственное показание для введения гипотонических растворов в нейроанестезиологии—это ведение при подтвержденном несахарном диабете.
Краниофациальные реконструктивные операции, операции по поводу опухолей и коррекции крупных пороков развития нервной трубки могут привести к значительной кровопотере. Учет кровопотери затрудняется тем, что кровь впитывается в хирургические салфетки и разводится промывными растворами.
Необходимо взвешивать тампоны и салфетки и измерить кровопотерю, используя небольшие резервуары аспиратора (50-250 мл). Учитывают объем ирригационного раствора. Кровопотеря может быть умеренной, но постоянной, как при краниофациальных операциях, или внезапной и массивной, например, при повреждении крупного сосуда.
Перед началом операции нужно вычислить объем допустимой кровопотери (ОДК). Это можно сделать по формуле: ОДК=([HBо]-[HBL/[HBo]хОЦК, где ОЦК — объем циркулирующей крови, который высчитывастся исходя из возраста и веса ребенка; НВо—концентрация гемоглобина до операции; НВL —минимально допустимая концентрация гемоглобина интраоперационно, для детей без сердечно легочной патологии, 70-80 г/л.
При принятии решения о необходимости гемотрансфузии учитт.шают клиническую оценку (например, время наполнения капилляров), данные ипвазивного мониторинга, газовый анализ артериальной крови и периоперационное измерение гематокрита, а также объем допустимой кровопотери во время операции.
Сразу после превышения ОДК продолжающиеся кровопотери должны восполняться смесью эритроцитарной массы и коллоидного раствора для поддержания гематокрита (HВL) Подобная стратегия поможет сократить количество донорских единиц, оказывающих воздействие на ребенка. При отсутствии продолжающегося кровотечения, повышение измеряемого гемоглобина (НВm) до целевых концентраций (НВt) с использованием эритроцитарной массы (ЭМ) можно оценить по формуле: ЭМ (мл) = (НВt —НВn) х вес (кг) х 3. Учитывая нормальный уровень тромбоцитов и функцию свертывающей системы до операции:
• Факторы свертывания надо восполнять, когда кровопотеря приблизительно превышает 1 ОЦК. Необходимость в факторах свертывания должна быть определена заранее.
• Снижение количества тромбоцитов ниже 100x107л при кровонотере 1-2 ОЦК. Это необходимо предотвратить.
Тактика снижения объема кровопотери:
• Основные принципы аналогичны используемым у взрослых:
• Особое внимание при укладке на операционном столе:
- при положении на животе избегать давления на живот для предотвращения обструкции нижней полой вены.
- при положении на спине приподнять голову для улучшения венозного оттока по шейным венам.
• Гемодилюция.
• Гипотензия.
• Аутогемотрансфузия при неонкологических операциях.
Поддержание температуры:
• По возможности минимизировать площадь оголенных участков тела.
• Поддержание адекватной температуры окружающей среды. В операционной для новорожденных должна быть возможность нагрева воздуха до 28°С.
• Для предотвращения гипотермии у оголенных маленьких детей во время установки катетеров и укладки пациента можно использовать инфракрасные нагреватели верхнего расположения.
• Нагнетальныс вентиляторы.
• Нагретые жидкости.
• Нагревание и увлажнение газов.
