1. Может ли проведение в предоперационном периоде полного парентерального питания (ППП) улучшить исход хирургической операции?
Уже доказано, что при нарушении питания повышается риск септических осложнений, ухудшается заживление ран, увеличивается продолжительность пребывания в стационаре и повышается летальность. Однако результаты последних исследований, касающихся проведения полного парентерального питания (ППП) в предоперационном периоде и исходов хирургических операций, весьма разнообразны.
Они указывают на то, что полное парентеральное питание (ППП) способствует увеличению количества послеоперационных септических осложнений. По-видимому при незначительных или умеренных нарушениях питания риск осложнений, связанных с проведением ППП в предоперационном периоде, превышает пользу от пего. Однако в случаях серьезного нарушения питания представляется полезным проведение ППП в течение 10 дней перед операцией.
2. Соответствует ли процентное содержание жировых калорий в растворах полного парентерального питания (ППП) диете здоровых жителей развитых стран (т.е. 30% килокалорий)?
Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (АКА) 30 % всех получаемых калорий должны обеспечиваться жирами. Такое распределение калорий предотвращает развитие сердечно-сосудистых заболеваний, но неприемлемо для парентерального питания тяжелых больных.
Кроме того, АКА рекомендует, чтобы жировые калории в равной степени обеспечивались насыщенными, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами, включая группу жирных кислот омега-3. Существующие в настоящее время в США жировые эмульсии изготовлены из масла соевых бобов или из смеси соевого и подсолнечного масел. Поэтому они содержат преимущественно полиненасыщенные (омега-6) жирные кислоты.
Наиболее выгодным в экономическом отношении источником калорий является глюкоза. Следом идут стандартные растворы аминокислот и жиры. Парентеральное введение жиров в количестве, превышающем 1 г/кг веса тела, вызывает снижение иммунитета и ухудшает оксигенацию у тяжелых больных. Возможно некоторые из этих проблем разрешатся, когда в США появятся растворы, содержащие смешанные жиры, структурированные жиры и рыбий жир.
3. Оказывают ли положительное влияние на клинический исход растворы с повышенным содержанием аминокислот с разветвленными радикалами (антистрессовые растворы и растворы, применяемые при печеночной недостаточности)?
К специальным растворам аминокислот, предназначенным для удовлетворения специфических потребностей при печеночной или почечной недостаточности, относятся "стресс"-формулы с высокой концентрацией аминокислот с разветвленными радикалами (АРР) и низкой концентрацией ароматизированных аминокислот.
Специальный "почечный" состав с высоким содержанием незаменимых аминокислот был разработан для максимального обеспечения белком больных с острой почечной недостаточностью в условиях отсутствия диализа. Стоимость специальных изотонических азотсодержащих растворов в 20 раз превышает стоимость стандартных растворов аминокислот. Сравнительные исследования стандартных растворов парентерального питания и растворов аминокислот с разветвленными радикалами у хирургических больных продемонстрировали положительное влияние последних на поддержание уровня азота, висцерального белка и иммунитета.
Однако заметных преимуществ в снижении уровня заболеваемости и летальности не наблюдалось. Специальные растворы, применяемые при печеночной или почечной недостаточности, не улучшают питательный статус или исход заболевания.
4. Всегда ли при панкреатите показано парентеральное питание?
Когда нужно предоставить "отдых" поджелудочной железе, стандартной мерой по обеспечению питательными веществами является полное парентеральное питание. Однако последние исследования показывают, что в подобных случаях также возможно проводить энтеральное кормление через тощую кишку. По сравнению с полным парентеральным питанием (ППП) кормление через тощую кишку не стимулирует поджелудочную железу и приводит к сокращению септических осложнений.
Раннее энтеральное питание хорошо переносится и гораздо дешевле парентерального питания. Состав питательных растворов и уровень введения энтеральных смесей в желудочно-кишечный тракт определяют степень экзокринной стимуляции поджелудочной железы.
5. Действительно ли парентеральный глутамин улучшает клинический исход при трансплантации костного мозга?
Глутаминовая кислота является доминирующей аминокислотой в мышцах и плазме. Уровень ее снижается при хирургических вмешательствах, травмах или стрессе. Поэтому она считается условно незаменимой аминокислотой. Глутаминовая кислота — это метаболический субстрат для быстроделящихся клеток. Считается, что она поддерживает анатомическую и функциональную сохранность кишечного барьера и защищает его от свободных радикалов, поддерживая концентрацию глутатиона.
Из-за ограниченной растворимости и относительной нестабильности глутаминовая кислота не входит в состав стандартных растворов аминокислот. Ее дипептидная форма, связанная с аланином или глицином, является более стабильной и лучше растворима. Пероральный прием глутаминовой кислоты снижает тяжесть и продолжительность воспаления слизистой полости рта и глотки у больных с аутогенной трансплантацией костного мозга.
При парентеральном введении глутаминовая кислота повышает азотный баланс, облегчает клинические симптомы инфекционных осложнений, сокращает продолжительность и стоимость лечения в стационаре и способствует восстановлению лимфоцитов после трансплантации костного мозга.
