Доступ и ход операции панкреатоеюностомии по Пуэстоу
Операция Пуэстоу необходима при дилатации панкреатического протока в виде «цепи озёр». На самом деле расширение протока с множеством перемежающихся стриктур (так называемую «цепь озёр») встречают довольно редко.
У большинства пациентов с хроническим панкреатитом и расширением протока дилатация последнего происходит почти по всей его длине.
Операцию можно выполнить как посредством срединной лапаротомии, так и двустороннего подрёберного доступа. После вхождения в брюшную полость обнажают поджелудочную железу путём отсечения большого сальника от поперечной ободочной кишки. Этот доступ в малый сальник предпочтительнее того, при котором сальник рассекают в его средней части. Через малый сальник проводят экспозицию и пальпацию всей поджелудочной железы.
После этого мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру и тщательно пальпируют головку и крючковидный отросток поджелудочной железы. После обнажения хвоста, тела, шейки, головки и крючковидного отростка поджелудочной железы зачастую удаётся прощупать пальцем расширенный панкреатический проток по передней поверхности железы. Его локализацию подтверждают отсасыванием 10-миллилитровым шприцем с иглой калибра 20. Иногда найти расширенный панкреатический проток оказывается на удивление трудно, несмотря на то, что его дилатация и была выявлена при КТ или РХПГ до операции. В такой ситуации помогает интраоперационное УЗИ.
После получения прозрачного секрета при пункции железы выполняют панкреатотомию электроножом вдоль по игле, углубляясь до просвета расширенного панкреатического протока. После этого иглу извлекают и в расширенный проток вводят зажим, изогнутый под прямым углом. Проток раскрывают на всю его длину при помощи диатермокоагулятора.
В нескольких исследованиях было доказано, что для достижения хорошего стойкого результата панкреатикоеюностомия должна быть не менее 6 см длиной. После того как проток будет раскрыт, следует попытаться осторожно провести дилататор Бейкса через проксимальную часть протока и ампулу большого дуоденального соска в двенадцатиперстную кишку. Если это невозможно, некоторые хирурги рекомендуют выполнять дуоденотомию и сфинктеропластику. Другие хирурги считают, что в такой ситуации необходима операция Фрея или Ведет (см. статью на сайте «Локальная резекция головки поджелудочной железы с латеральной панкреатикоеюностомией» (рекомендуем пользоватьс формой поиска на главной странице сайта)).
Если у больного сохранился желчный пузырь, большинство хирургов, оперирующих на поджелудочной железе, считают, что одновременно с операцией Пуэстоу следует произвести холецистэктомию, даже если явных признаков поражения желчного пузыря нет.
Конструируют браншу У-образного анастомоза Ру из тощей кишки длиной 60 см. Тощую кишку пересекают чуть ниже связки Трейтца. После того дополнительно рассекают брыжейку, чтобы обеспечить подвижность бранши У-образного соустья Ру. После пересечения кишки её дистальный конец (который станет проксимальным концом У-образной бранши) закрывают рядом вворачивающих швов шёлком № 3/0. Браншу проводят в малый сальник через щелевидную рану в брыжейке поперечной ободочной кишки слева или справа от средней толстокишечной артерии.
Восстанавливают целостность кишечника путём еюноеюностомии «конец в бок».
Проксимальный конец тощей кишки анастомозируют с боком У-образной бранши приблизительно на расстоянии 60 см от её закрытого конца. Тонкокишечный анастомоз создают классическим способом: наружный ряд одиночных узловых швов накладывают шёлком № 3/0, а непрерывный внутренний шов проводят синтетической рассасывающейся нитью № 3/0. После наложения одиночных узловых швов наружного ряда по задней стенке анастомоза иссекают электроножом линию скобок, ранее созданную степлером. Затем накладывают обвивной непрерывный внутренний шов по задней губе анастомоза. Этот же шов продолжают по передней губе анастомоза по методике Connell.
Соустье завершают наружным рядом одиночных шёлковых швов. Окно в брыжейке тонкой кишки может быть закрыто либо одиночными швами шёлком № 4/0, либо непрерывным швом.
После проведения бранши анастомоза Ру в малый сальник позади ободочной кишки выполняют продольную панкреатикоеюностомию «бок в бок». Если, как показано на рисунке, проток очень сильно расширен (до 1 см и более), создают двухрядный анастомоз. Наружный ряд делают одиночными швами шёлком № 3/0, а внутренний — непрерывный — синтетической рассасывающейся нитью. Если проток расширен, но его диаметр меньше 1 см, анастомоз обычно выполняют лишь одним рядом одиночных швов шёлком № 3/0. Внутренний непрерывный шов при этом не накладывают.
Двухрядный анастомоз начинают с наружного ряда одиночных швов шёлком № 3/0, скрепляющих противобрыжеечную поверхность тонкокишечной бранши и нижнюю границу разреза поджелудочной железы.
Нити наружного ряда швов на поджелудочной железе выходят из паренхимы органа по краю эпителия протока. После завершения этого ряда швов выполняют энтеротомию на бранше тонкой кишки. Затем начинают наложение внутреннего ряда обвивных герметизирующих швов синтетической рассасывающейся нитью. Его стежки проходят через эпителий панкреатического протока.
Этот анастомоз обеспечивает прекрасную декомпрессию панкреатического протока в тонкую кишку с хорошим сопоставлением расширенного протока и просвета тощей кишки.
Если проток поджелудочной железы уже 1 см, тогда соустье создают лишь одиночными узловыми шёлковыми швами (соответствующими наружному ряду швов соустья, описанного ранее). Нити одиночных шёлковых швов проводят через эпителий протока. Однако завязывать нити заднего ряда необходимо так, чтобы узлы оказались снаружи соустья.
Операцию завершают фиксацией бранши тощей кишки швами шёлком № 4/0 к краям отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки. Операция Пуэстоу гарантирует хорошее дренирование панкреатического протока в «пустую» браншу тонкой кишки, удобно лежащую в малом сальнике и спускающуюся через брыжейку поперечной ободочной кишки, чтобы соединиться с основным каналом кишечника. Область анастомоза дренируют двумя трубками из силиконового пластика, соединёнными с закрытой аспирационной системой. Несостоятельность такого анастомоза возникает очень редко.
Видео техники панкреатоеюностомии с инвагинацией (dunk техника)
