Доступ и ход операции панкреатэктомии с сохранением двенадцатиперстной кишки по Beger'у
Используют либо двусторонний подрёберный доступ, либо верхнюю срединную лапаротомию. Сначала исследуют органы живота для исключения иной патологии. После этого сальник отделяют от поперечной ободочной кишки и осматривают шейку, тело и хвост поджелудочной железы. Мы предпочитаем выполнять расширенную мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, несмотря на то, что автор операции этого не производил.
Данное вмешательство идеально для больных с большими воспалительными инфильтратами в головке поджелудочной железы. Первый шаг при выполнении этой процедуры — исключение вероятности аденокарциномы головки поджелудочной железы. Для этого хирург должен выполнить пункционную биопсию подозрительного участка. После подтверждения диагноза хронического панкреатита выделяют верхнюю брыжеечную вену вдоль по нижнему краю шейки поджелудочной железы. Эту вену отделяют от тыльной поверхности шейки железы.
Сверху, вдоль верхнего края шейки железы находят воротную вену. Её также отделяют от тыльной поверхности железы, продолжая диссекцию до ранее выделенной верхней брыжеечной вены. Шейку поджелудочной железы обводят дренажем Пенроуза, после чего пересекают её диатермокоагулятором.
Воротную вену и верхние брыжеечные вены полностью отсекают от крючковидного отростка. Последний затем отделяют от верхней брыжеечной артерии. После того, как крючковидный отросток будет мобилизован на большом протяжении, проводят его резекцию вместе с головкой поджелудочной железы. При отсечении головки железы от подковы двенадцатиперстной кишки на поверхности последней оставляют «ободок» из панкреатической ткани шириной не более 4-5 мм. Для большей безопасности этой резекции рекомендуют расширенную мобилизацию двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы, позволяющую хирургу поместить его левую руку кзади от крючковидного отростка.
Необходима большая осторожность, чтобы не повредить дистальный отдел общего желчного протока в процессе резекции железы.
Если ранее не выполнена холецистэктомия, мы выполняем её и проводим желчный катетер Фогарти в дистальном направлении через ампулу фатерова соска в двенадцатиперстную кишку, чтобы во время резекции головки поджелудочной железы чувствовать точное расположение желчного протока. Если холецистэктомия была выполнена ранее, нужно сделать холедохотомию и провести дилататор Бейкса в двенадцатиперстную кишку. Выполнять резекцию головки железы так, чтобы весь крючковидный отросток, шейка и большая часть головки были удалены, сложно. Преимущество этой операции перед процедурами Пуэстоу и Фрея в том, что её можно выполнить при узком панкреатическом протоке.
Реконструкцию производят при помощи Y-образного анастомоза по Ру с браншей из тощей кишки длиной 60 см. Создание такой бранши было описано ранее. Браншу проводят наверх через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и выполняют панкреатикоеюностомию «конец в конец» методом инвагинации, как это будет описано ниже. Сначала накладывают задний наружный ряд одиночных ламберовских швов шёлком № 3/0. После этого проводят внутренний непрерывный обвивной герметизирующий шов синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, захватывающий стенку панкреатического протока.
Этот герметизирующий шов продолжают по передней поверхности анастомоза. Завершают соустье, инвагинируя поджелудочную железу в конец тонкой кишки рядом одиночных швов шёлком № 3/0.
По завершении этой панкреатоеюностомии выполняют панкреатикоеюноанастомоз «бок в бок» между «ободком» ткани поджелудочной железы, оставленным на подкове двенадцатиперстной кишки, и участком тощей кишки, лежащим чуть ниже панкреатикоеюностомы «конец в конец». Желательно, чтобы это соустье было сделано такими же двухрядными швами, как и панкреатикоеюноанастомоз «конец в конец».
Однако иногда (в зависимости от экспозиции) используют один ряд одиночных швов шёлком № 3/0. Если накладывают двухрядный анастомоз, панкреатический проток захватывают во внутренний ряд швов. Если же анастомоз получается однорядным, то одиночные узловые швы также должны захватывать стенку протока. Захватывая толщину головки поджелудочной железы, хирург должен стараться избегать ранения верхней и нижней панкреатодуоденальных аркад, лежащих в панкреатикодуо-денальной борозде сзади и спереди. Этого добиться нетрудно. Однако даже при конфликте с аркадами ишемия двенадцатиперстной кишки возникает редко.
Операция обеспечивает дренирование тела и хвоста поджелудочной железы в кишечную браншу, сформированную по способу Ру, а также иссечение большей части воспалённых тканей в головке поджелудочной железы. Небольшой остаток ткани железы в области подковы двенадцатиперстной кишки также дренируется в браншу тощей кишки. Многие авторы считают, что именно большой воспалительный инфильтрат в головке поджелудочной железы поддерживает хронический панкреатит, а потому операция и направлена на удаление этой воспалительной опухоли.
Если панкреатический проток расширен, но хирург считает, что больного не следует оперировать по методам Пуэстоу и Фрея, он может выполнить операцию Beger и дополнительно к резекции головки поджелудочной железы провести латеральную панкреатикоеюностомию. В идеале такой анастомоз должен быть двухрядным, причём внутренний шов должен быть непрерывным, рассасывающейся синтетической нитью № 3/0, а наружный — одиночным узловым, шёлком № 3/0. Остальную часть операции проводят по вышеописанной методике.
Некоторые больные хроническим панкреатитом имеют стеноз дистального отдела общего желчного протока различной выраженности, расположенный в участке, где желчный проток проходит в задней части головки поджелудочной железы. Он приводит к расширению желчного дерева, которое можно «разгрузить» через «ободок» панкреатической ткани, оставленный на подкове двенадцатиперстной кишки. Такой холедохоеюнальный анастомоз можно сформировать одновременно со вторым панкреатическим соустьем (панкреатикоеюностомией «бок в бок»).
Кроме того, эту модификацию можно применить, если неизбежно ранение желчного протока при резекции головки поджелудочной железы и сохранении двенадцатиперстной кишки. Однако мы предпочитаем при плотных стриктурах дистальной части общего желчного протока дополнять гепатикоеюностомией любую операцию по поводу хронического панкреатита.
