Доступ и ход операции мезоатриального шунтирования
Мезоатриальный шунт накладывают через обширную срединную лапаротомию и правостороннюю переднебоковую торакотомию. После вхождения в брюшную полость проводят ревизию её органов для исключения иной патологии. Печень будет значительно увеличена за счёт переполнения кровью. Брюшная полость обычно содержит большое количество асцитической жидкости (иногда несколько литров), её нужно удалить отсосом.
Если биопсия печени не была выполнена до операции, её необходимо выполнить и отправить биоптаты для экстренного гистологического исследования (замороженных срезов). Биопсия необходима для исключения цирроза печени. Начальные этапы мезоатриального шунтирования идентичны проводимым при создании мезокавального анастомоза. Поперечную ободочную кишку с большим сальником отводят в краниальном направлении. Рассекают корень поперечной ободочной кишки, чтобы найти верхнюю брыжеечную вену. Чётких ориентиров, направляющих хирурга к верхней брыжеечной вене, не существует.
Верхняя брыжеечная артерия лежит слева и сзади от одноимённой вены. Однако взаимоотношения этих двух структур вариабельны, и пальпация верхней брыжеечной артерии обычно не помогает при идентификации верхней брыжеечной вены. Всё же при расширении и углублении диссекции в корне брыжейки поперечной ободочной кишки найти верхнюю брыжеечную вену удаётся всегда. В забрюшинном пространстве находится множество расширенных лимфатических протоков, поэтому, чтобы уменьшить проявления асцита в последующем, ткани следует пережимать, пересекать и лигировать. После нахождения верхней брыжеечной вены её мобилизуют по окружности на 6-7 см по длине.
Небольшие венозные ветви лигируют и пересекают. Крупные вены контролируют, дважды обводя сосудистыми тесёмками. Когда верхняя брыжеечная вена будет выделена на большом протяжении (до нижнего края шейки поджелудочной железы), рассекают корень брыжейки поперечной ободочной кишки и проникают в малый сальник. Для этого нужно обнажить поджелудочную железу на коротком расстоянии по её нижней границе. Кроме того, необходимо пересечь крупные артериальные ветви, иногда в их числе — среднюю толстокишечную артерию, отходящую спереди от верхней брыжеечной артерии. Если этот сосуд оказывается очень большим и хирург опасается некроза толстой кишки при его пересечении, необходимо временно сдавить его зажимом «бульдог» и проверить, сохраняется ли при этом пульсация краевых артерий.
Для мезоатриального шунтирования используют протез Gortex диаметром 16 мм с наружными опорными кольцами. Кроме того, в средней трети протеза прикрепляется манжета из силиконового пластика. Эта манжета будет располагаться под грудиной и защищать протез от сдавления. Создавая канал для размещения протеза, хирург проходит рукой в малый сальник через ранее сделанное отверстие в корне поперечной ободочной кишки. После этого он формирует второе отверстие в сальнике по средней линии чуть ниже желудочно-сальниковых сосудов. Хвостовая часть протеза будет идти из зоны верхней брыжеечной вены через отверстие в корне поперечной ободочной кишки в малый сальник и затем выходить из сальника через второе отверстие. Затем протез идёт спереди от желудка и ложится на левую долю печени.
После этого выполняют правостороннюю переднебоковую торакотомию в пятом межреберье. Когда будет сделан торакальный доступ, раны на груди и животе соединяют, проводя пальцы непосредственно под грудиной в переднее средостение, из которого через медиастинальную плевру попадают в правую плевральную полость.
Мезоатриальный протез сначала анастомозируют с верхней брыжеечной веной. Проксимальный конец вены окклюзируют зажимом Кули, искривлённым под острым углом. На дистальный конец сосуда накладывают прямой зажим Кули. Из передней стенки верхней брыжеечной вены вырезают небольшой эллипс. Торец мезоатриального протеза скашивают под необходимым углом. Анастомоз создают непрерывным швом синтетической нерассасывающейся нитью № 5/0.
По завершении анастомоза протез пережимают и снимают один из зажимов Кули с верхней брыжеечной вены, чтобы убедиться в герметичности шва соустья, после этого зажим Кули вновь накладывают на вену, а зажим с протеза снимают. Затем приходит черёд анастомоза с предсердием. Очень важно до создания обоих анастомозов убедиться в том, что манжета из силиконового пластика на протезе располагается как под грудиной, так и на отёчной левой доле печени. Лишь когда эта манжета будет размещена, можно будет определить длину нижней части протеза и срезать на ней фаску. После создания анастомоза между протезом и верхней брыжеечной веной рассекают перикард и «отжимают» стенку правого предсердия вместе с его ушком зажимом Сатинского. Зажим накладывают в косом наравлении, соответственно ходу протеза, поднимающегося из правой плевральной полости по направлению к правому предсердию. Срезают верхушку ушка правого предсердия и рассекают трабекулы внутри него.
Мезоатриальный протез срезают под необходимым углом на нужном расстоянии. Предсердный анастомоз создают непрерывным швом синтетической нерассасывающейся нитью № 4/0.
Когда оба анастомоза будут закончены, до снятия сосудистых зажимов протез прокалывают в наиболее возвышенной точке инъекционной иглой калибра 19 с широким просветом. Точка пункции находится там, где протез лежит на поверхности левой доли печени. Снимают зажимы с верхней брыжеечной вены и заполняют протез кровью. Воздух из протеза эвакуируют через инъекционную иглу.
Когда хирург убедится в том, что из протеза удалён весь воздух, он снимает зажим с правого предсердия, после чего по шунту начинается кровоток.
