Доступ и ход операции дренирования псевдокисты поджелудочной железы в тощую кишку
Можно использовать как срединную лапаротомию, так и двусторонний подрёберный доступ. Органы брюшной полости осматривают для исключения иной патологии.
В описываемом случае большую псевдокисту можно увидеть и пропальпировать кзади от желудка. Поскольку киста прилежит непосредственно к задней стенке желудка, составляющей переднюю стенку кисты, её можно легко дренировать путём цистогастростомии. Однако щёлочное содержимое кисты, поступающее через такое соустье, будет вызывать раздражение слизистой оболочки антральной части желудка, изредка осложняющееся кровотечением. Поэтому мы предпочитаем другой метод дренирования кисты — цистоеюностомию в У-образную браншу тощей кишки по Ру — во всех случаях, когда это возможно.
После натягивания брыжейки поперечной ободочной кишки в краниальном направлении можно увидеть кисту и прощупать её через брыжейку ободочной кишки. Этот манёвр обеспечивает прекрасный доступ для внутреннего дренирования кисты в тощую кишку по Ру. В это время содержимое кисты обычно аспирируют, чтобы подтвердить, что она находится именно в пальпируемой зоне.
Кроме того, нужно взять биоптат из какой-либо части кисты, чтобы убедиться в том, что это не цистаденокарцинома. Если обнаруживают несоответствие между размером пальпируемой массы и величиной кисты, идентифицированной при РКТ-сканировании, можно выполнить цистографию. Для этого в кисту инъецируют рентгеноконтрастное вещество и проводят рентгенографию на операционном столе. Тень кисты на снимке должна соответствовать размерам пальпируемого образования. Если выявлена разница размеров, нужно полагать, что либо существует вторая псевдокиста, либо псевдокиста многокамерная, и она не будет полностью опорожняться через точку, где производили пункционную аспирацию.
Конструируют браншу У-образного анастомоза по Ру длиной 60 см. Методика её создания была описана выше. Эту браншу помещают в удобную позицию рядом с кистой, ранее идентифицированной при пункционной аспирации. Цистоеюностомию выполняют двухрядными швами. Наружный ряд отдельных узловых швов по задней поверхности анастомоза выполняют шёлковыми лигатурами № 3/0. После завершения заднего наружного ряда швов делают отверстие в кисте. Для этого можно применить либо скальпель, либо диатермокоагулятор.
После вскрытия кисты в неё вводят наконечник отсоса и аспирируют содержимое. Если ранее не была выполнена биопсия стенки кисты, её выполняют в этот момент и отправляют материал для срочного гистологического исследования (срезов замораживающим микротомом), чтобы исключить любые подозрения на кистозную опухоль. Внутренний ряд швов по задней губе анастомоза — герметизирующий обвивной шов, выполняемый рассасывающейся синтетической лигатурой № 3/0. Его продолжают по передней поверхности анастомоза по способу Connell.
Наружный ряд одиночных узловых швов передней стенки анастомоза делают шёлком № 3/0.
После завершения анастомоза хирург должен убедиться в его достаточных размерах путём пальпации. К соустью подводят трубки двух закрытых дренажных систем из силиконового пластика. Несостоятельность анастомоза возникает редко. Вставка на иллюстрации представляет анатомию соустья сбоку. В описываемом случае киста плотно приращена к задней стенке желудка, поэтому хирург мог без труда выполнить цистогастростомию. Однако, как показано на схеме, соустье с тонкой кишкой по способу Ру обеспечивает идеальное внутреннее дренирование кисты в сегмент пищеварительного тракта, выключенный из пассажа кишечных масс.
