Лучевая терапия рака толстой кишки - показания, схемы
Лучевая терапия является неотъемлемой частью нескольких стандартных режимов лечения при аноректальных/тазовых или некоторых внетазовых новообразованиях, вовлекающих ограниченный объем тканей. В области колоректальной хирургии лучевая терапия наиболее часто применяется как часть мультимодального лечения.
Облучение вызывает прямое или непрямое (через радикалы) ионизационное повреждение биологических молекул (ДНК, РНК), что приводит к разрыву одной или двух цепей ДНК: клетка, подвергнутая облучению, реагирует репарацией ДНК, погибает или теряет способность к репродукции.
Радиочувствительность различных тканей зависит от: типа ткани, скорости деления клеток, оксигенации, анемии (потеря транспорта кислорода) и радиосенсибилизаторов (химиотерапии).
Эффекты облучения тканей:
• Ранние эффекты (в течение недели, ткани с высокой степенью скорости деления клеток): уменьшение опухоли, повреждение кожи, острый энтерит и т.д.
• Поздние эффекты (через месяцы/годы): облитерирующая микроангиопатия с неоваскуляризацией, интерстициальный фиброз, разрушение эпителия => повреждение нервов, почечная недостаточность, обструкция или перфорация толстой кишки и фиброз.
а) Альтернативы:
• Только химиотерапия или в комбинации с оперативным вмешательством.
• Только оперативное вмешательство.
• Альтернативные методики лучевой терапии: лучевая терапия с модулируемой интенсивностью (IMRT), интраоперационная лучевая терапия, брахитерапия.
б) Показания для лучевой терапии:
• Первичный рак прямой кишки в стадии II и III, в отобранных случаях при IV стадии: адъювантный или неоадъювантный курс.
• Рецидив рака прямой кишки у ранее не облучавшихся больных.
• Рак анального канала.
• Выборочно при раке толстой кишки Т4.
в) Подготовка:
• Необходимые методы визуализации и стадирования.
• Планирование облучения и расчет дозы: определение мишени облучения, доза облучения, режима фракционирования, полей облучения и индивидуальных методик.
• Нанесение разметки на тело и ограничение движений больного и смещения органов (например, с помощью кокситной гипсовой повязки), необходимое для воспроизводимого «нацеливания» на определенное поле облучения.
Зависимость терапевтического эффекта от дозы облучения.
А — нижняя безопасная доза;
Б — увеличение дозы: растет поражение здоровых тканей;
В — наивысшая вероятность успешного лечения, но и высокая вероятность поражения здоровых тканей, многочисленные побочные эффекты, некоторые из которых могут проявиться в отдаленном будущем
г) Схемы лучевой терапии
Рак прямой кишки:
• Стандартный курс: доза облучения 50,4 Гр (6 недель) в комбинации с химиотерапией (см. отдельное обуждение).
• Короткий курс: доза облучения 25 Гр (5 дней) с оперативным вмешательством на следующей неделе.
Рак анального канала:
• Лучевая терапия (45-59 Гр) в комбинации с 5-FU и митомицином С (схема Nigro) или химиотерапией на основе препаратов платины.
Токсичность и побочные эффекты:
• Со стороны ЖКТ (в частности тонкая кишка) - острый или хронический энтерит, мочевая токсичность, некроз головки бедренной кости, увеличение частоты венозной тромбоэмболии.
