Показания, этапы и техника левосторонней лобэктомии печени
а) Показания для левосторонней лобэктомии печени:
- Плановые: патологические образования, ограниченные сегментами 2 и/или 3.
- Противопоказания: цирроз печени класса С по классификации Чайлда-Пью.
- Альтернативные операции: исключительно сегментарная резекция, гемигепатэктомия (сегменты 1-4); атипичная резекция.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, возможна ангиография чревной/брыжеечной артерии; определение опухолевых маркеров; при наличии метастазов, выявите первичную опухоль и исключите отдаленные внепеченочные метастазы.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Кровотечение/аллогенное переливание крови (10% случаев)
- Послеоперационные нарушения функции печени (менее 2% случаев)
- Желчеистечение, желчный свищ (менее 5% случаев)
- Поддиафрагмальный абсцесс (менее 5% случаев)
- Возможность увеличения объема резекции.
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация); венозные доступы для быстрого замещения объема жидкости.
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при левосторонней лобэктомии печени. Подреберный разрез или разрез типа «Мерседес»; поднятие реберного края механическими приспособлениями (грудинные ретракторы Рошара).
ж) Этапы лобэктомии печени слева:
- Разрез кожи
- Хирургическая анатомия печени
- Мобилизация левой доли печени
- Маневр Прингла I
- Маневр Прингла II
- Резекция печени
- Идентификация сосудов
- Обработка сосудов
- Пересечение левой печеночной вены
- Обработка поверхности резекции
1. Сегменты печени:
- В общей сложности 8 сегментов: анатомически в правой (5-8) и левой (1-4) половине печени выделяют по 4 сегмента, тогда как макроскопически правая доля включает 6, а левая доля - 2 сегмента.
- Плоскость, разделяющая левую и правую половину печени, идет от ложа желчного пузыря до нижней полой вены.
- Хвостатая доля = сегмент 1.
- Все что слева от плоскости серповидной связки относится к сегментам 2 и 3.
- Левая печеночная вена идет между сегментами 2-3 и сегментом 4.
2. Перед маневром Прингла введите внутривенно 1 г кортизона.
3. Маневр Прингла (то есть, теплая ишемия) возможен в течение 60 минут (при отсутствии цирротических изменений печени).
Предупреждение: помните о часто встречающихся вариантах артериальной анатомии; наиболее часто левая печеночная артерия может отходить от левой желудочной артерии (20%), правая печеночная артерия может отходить от верхней брыжеечной артерии (15%).
4. Печеночные вены имеют очень короткий внепеченочный ход и легко рвутся, если печень с силой выводится вперед.
5. В послеоперационном периоде со стороны резекции часто обнаруживается плевральный выпот; рассмотрите возможность установки плеврального дренажа в конце операции.
и) Меры при специфических осложнениях. В случае кровотечения главное - соблюдать спокойствие и сохранять обзор. Любое кровотечение можно остановить, по крайней мере, временно, путем прижатия (тампонирования). Избегайте использования зажима вслепую и бесконтрольного наложения каких-либо глубоких швов.
к) Послеоперационный уход после лобэктомии печени слева:
- Медицинский уход: проверка свертывания крови, возможно переливание крови. Исследование функции печени. Удалите назогастральный зонд на 1-2 день, дренажи на 2-3 день.
Предупреждение: не пропустите развития плеврального выпота (ультразвуковое исследование).
- Возобновление питания: разрешите питье небольшими глотками с 1-го дня, при хорошей переносимости расширьте диету.
- Физиотерапия: интенсивные дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2-3 недели.
л) Этапы и методика лобэктомии печени слева:
1. Разрез кожи
2. Хирургическая анатомия печени
3. Мобилизация левой доли печени
4. Маневр Прингла I
5. Маневр Прингла II
6. Резекция печени 7. Идентификация сосудов
8. Обработка сосудов
9. Пересечение левой печеночной вены
10. Обработка поверхности резекции
1. Разрез кожи. Удобен правый подреберный разрез (до левого реберного края). При больших образованиях может быть выполнен разрез типа «Мерседес».
2. Хирургическая анатомия печени. На иллюстрации показана сегментарная сосудистуя анатомия левой доли печени, которая включает левую воротную вену, левую печеночную артерию и левый желчный проток.
3. Мобилизация левой доли печени. Мобилизация левой доли печени начинается с постепенного рассечения тканей, фиксирующих ее к левой половине диафрагмы вдоль левой треугольной связки, и бокового прикрепления печени к селезенке и диафрагме.
Здесь часто содержатся сосуды, которые обязательно нужно пережать зажимами Оверхольта и перевязать с прошиванием. Краниальная мобилизация печени заканчивается пересечением серповидной связки до левой печеночной вены. Теперь левая доля удерживается только паренхимой печени. Особую осторожность нужно соблюдать, чтобы не ранить или не сузить левую печеночную вену во время этого этапа диссекции.
4. Маневр Прингла I. После идентификации и мобилизации печеночной ножки целенаправленно идентифицируется печеночно-двенадцатиперстная связка и под нее подводится петля для подготовки к пережатию сосудов по Принглу.
5. Маневр Прингла II. После полного окружения печеночной ножки турникет закрывается, чтобы прервать артериальное и воротное кровоснабжение печени. Анестезиолог должен документально зафиксировать время начала маневра Прингла и объявлять о его продолжительности через 10-минутные интервалы.
Необходимо избежать продолжительной теплой ишемии в течение более 1 часа; иначе неизбежно произойдут необратимые изменения паренхимы печени. Цирротическая печень значительно хуже переносит теплую ишемию.
6. Резекция печени. Резекция левой доли печени начинается с рассечения печени диатермией медиальнее серповидной связки. С этой целью хирург тянет печень в каудальном и вентральном направлении, чтобы разделить паренхиму печени под визуальным контролем.
7. Идентификация сосудов. Сосуды на поверхности резекции выделяются пальцами и захватываются небольшими зажимами. Затем они перевязываются с прошиванием (3-0 PGA). Альтернативно на эти сосуды можно наложить зажимы Оверхольта (как показано здесь) или перед пережатием выделить их ультразвуковым или водоструйным диссектором.
Хирурги используют ту технику, с которой они лучше знакомы. Объективно говоря, нет никакого доказательства в пользу превосходства какого-либо метода. Чтобы избежать слишком длительной ишемии, важны безопасный гемостаз и точные и быстрые действия.
8. Обработка сосудов. Небольшие сосуды перевязываются с прошиванием (3-0 PGA). Для крупных сосудов (например, печеночной вены) рекомендуется непрерывный сосудистый шов монофиламентной нитью (например, 4-0 или 5-0 Prolene, Ethicon Inc., Somerville, NJ). Желчные протоки перекрываются швами из 3-0 PGA, но для крупных желчных протоков рекомендуется использовать монофиламентный PDS с внешними узлами.
9. Пересечение левой печеночной вены. После выделения левой печеночной вены она перекрывается зажимом Сатинского, и культя закрывается непрерывным сосудистым швом. Некоторые хирурги предпочитают предварительную перевязку сосуда из краниального доступа в начале операции.
Если левая печеная вена легко мобилизуется, это иногда дает лучшую визуализацию. В случае больших опухолей ретроградная диссекция левой печеночной вены возможна только в пределах поверхности резекции. Диссекция здесь должна производиться очень тщательно, чтобы избежать отрыва все еще интактной левой печеночной вены от полой вены при потягивании за левую долю.
10. Обработка поверхности резекции. Поверхность резекции может быть обработана различными способами. Применяются открытое воздействие фибриновым клеем, коллагеновой губкой, струей аргоновой плазмы или любыми другими местными гемостатическими средствами.
Абсолютный гемостаз в конце операции является необходимым условием для предотвращения последующего рецидива кровотечения и возможности образования желчного свища. Узкая поверхность резекции и адекватная экспозиция со стороны краев раны допускают ушивание непрерывным швом из хромированного кетгута.
Если есть сомнение, предпочтение должно быть отдано открытому подходу, что позволяет избежать повреждения паренхимы от сжатия и последующего формирования желчного свища.
Видео левосторонней резекции печени (гемигепатэктомии)
