Болезнь Крона - неизлечимое аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии. Медикаментозное лечение является методом выбора до тех пор, пока местные осложнения не приведут к необходимости выполнения хирургического вмешательства. Тем не менее, ключевые проблемы, такие как кишечные свищи, абсцессы, стриктуры и т.д. зачастую не устраняются при консервативном лечении. До 70-80% больных нуждаются, по крайней мере, в одном хирургическом вмешательстве.
а) Показания для лечения болезни Крона лекарствами:
• Активная болезнь Крона с поражением кишечника.
• Активные перианальные проявления болезни Крона.
• Поддержание ремиссии после медикаментозного лечения.
• Поддержание ремиссии после оперативного вмешательства.
б) Сумма доказательств эффективности лекарств для лечения болезни Крона
I. Первичное консервативное ведение:
• Стероиды: индукция ремиссии, преимущества в поддержании эффекта или предотвращения рецидива отсутствуют; увеличение риска развития абсцессов в 9 раз; ответ на стероиды отмечается в 30-80% случаев, зависимость от стероидов - в 40%.
• Аминосалицилаты: при легких или умеренно активных формах заболевания ремиссия достигается менее, чем в 40% случаев (в сравнении с 15-20% при плацебо).
• 6-MP/AZA: индукция/поддержание ремиссии, предотвращение рецидивов, ремиссия по эндоскопическим данным отмечается в 70-80% случаев, однако, для достижения видимого эффекта необходимо длительное время - 3-6 месяцев.
• Инфликсимаб: временное закрытие свищей в 37-50% случаев, высокая вероятность рецидива. Совместное назначение с AZA или стероидами уменьшает риск выработки антител к иматинибу => более длительный эффект.
• Циклоспорин: улучшение вида свища отмечается более чем в 80% случаев, закрытие свищей - более чем 60% в течение одной недели, но рецидив более чем в 40% => необходимость в 6-МР или ASA.
• Натализумаб: снят с продажи из-за выявленной связи с прогрессирующей демиелинизирующей лейкоэнцефалопатией.
II. Поддержание ремиссии:
• Стероиды: в 30-40% случаев.
• 6-МР: более, чем в 80% случаев.
• Месаламин: данные не убедительны, преимущества по сравнению с плацебо не доказаны.
III. Предотвращение рецидивов после хирургических вмешательств:
Эффективность: уровень рецидивов при 6-МР 50% > месаламин 60% > ничего 70-80%.
в) Альтернатива приему лекарств при болезни Крона:
• Оперативное вмешательство: вероятность того, что больному потребуется хотя бы одно вмешательство составляет 80% => рецидив по эндоскопическим данным достигается в 50-80% случаев => необходимость в повторной резекции составляет 20-30%.
• Выжидательная тактика: 80% рецидивов.
• Внутрибрюшные свищи: общий неудовлетворительный ответ на консервативное лечение => остается целью для хирургического вмешательства, возможно после предшествующей терапии иммунодепрессантами.
• Параректальные свищи: проведение лигатур на длительное время.
а - болезнь Крона: утолщение концевых фаланг пальцев ног
б - болезнь Крона: афтозный стоматит
в - артропатия коленных суставов — выпот в супрапателлярной сумке
г - рентгенологический снимок коленного сустава пациента с болезнью Крона
г) Алгоритмы лечения болезни Крона лекрствами
I. Подход «снизу вверх» при болезни Крона. Вначале наиболее простое лечение, затем (при отсутствии эффекта) - увеличение мощности препаратов: т.е. 5-ASA и/или антибиотики => стероиды => 6-MP/AZA => МТХ => инфликсимаб или циклоспорин А.
Эффективность. Эндоскопическая ремиссия достигается в 75% случаев, ремиссия - в 70-75%, ремиссия с отменой стероидов - более чем в 75%.
За. Ступенчатое увеличение, сохранение биологических препаратов в качестве резерва; преимущество в стоимости? Возможность избежать известных/неизвестных побочных эффектов биопрепаратов (например, активизации туберкулеза, лимфомы, энцефалопатии).
Против. Отсутствие безопасной и эффективной индуцирующей/поддерживающей терапии первой линии при болезни Крона (в противоположность язвенному колиту) => повышенный риск развития побочных эффектов (например, формирования абсцессов, персистирующего заболевания, зависимости от стероидов и т.д.); длительный период, необходимый для достижения эффекта от 6-MP/AZA.
II. Подход «сверху вниз» при болезни Крона. Наиболее мощный препарат вначале лечения с переходом к менее мощным по мере подавления активности заболевания: т.е. инфликсимаб + AZA => повторно инфликсимаб => 6-MP/AZA => стероиды.
Эффективность. Ремиссия по эндоскопическим данным достигается в 20-30% случаев, по клиническим данным - в 70-75%, ремиссия с отменой стероидов - в 40%.
За. Быстрая и наиболее эффективная индукция подавления активности заболевания => предотвращение госпитализации, возвращение к работе, приемлемое качество жизни; при назначении 6-MP/AZA для достижения видимого эффекта может потребоваться 3-6 месяцев.
Против. Назначение мощных биологических препаратов не требуется всем больным; однажды начатое лечение требует постоянного продолжения; высокая стоимость (>30000$/год); известные/неизвестные побочные эффекты биопрепаратов (например, активизация туберкулеза, лимфома, энцефалопатия).