MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Лечение гепатоцеллюлярного рака. Резекция печени

В настоящее время совершенно очевидно, что для больных с гепатоцеллюлярным раком наиболее эффективное лечение — частичная резекция или тотальная экстирпация с последующей ортотопической трансплантацией печени (OLT).

Обширная резеция — абсолютная и необходимая операция для адекватной «санации» пораженного участка при опухолевом процессе, но наличие основного заболевания печени (цирроза) препятствует ее выполнению. В этом случае OLT — очень привлекательный вариант лечения данной категории больных, поскольку удаляются диагностированные и недиагностированные опухолевые узлы одновременно с санацией всех пренеопластических поражений в цирротически измененной печени.

Поскольку наступает излечение базового заболевания (цирроза), предупреждается развитие таких послеоперационных осложнений, как портальная гипертензия и печеночная недостаточность.

При невозможности обширных резекций у больных с циррозом и гепатоцеллюлярнрый рак OLT может быть альтернативным и оптимальным способом лечения. В то же время следует учитывать противоречие: OLT требует использования иммуносупрессоров, что крайне нежелательно у онкологических больных (современная концепция рака рассматривает данное заболевание как системную патологию с циркуляцией опухолевых эмболов по всему организму).
У больных гепатоцеллюлярным раком при отсутствии цирроза лечением выбора служит обширная и адекватная резекция печени.

При невозможности хирургического вмешательства лечением выбора гепатоцеллюлярного рака служит химиотерапия. В настоящее время достаточно много селективных перспективных препаратов (сорафениб, бриваниб и т.д.).

Еще два десятилетия назад интраоперационная летальность у больных с НСС составляла 58% при полном отсутствии 5-летней выживаемости [20]. В настоящее время в связи с улучшением предоперационной диагностики, собственно операционной техники, анестезиологического пособия и послеоперационного ведения интра- и послеоперационная летальность значительно снизилась, а 5-летняя выживаемость порой достигает 70% и более.

Объем резекции печени. В ходе операции хирург вынужден балансировать между радикальностью выполняемой резекции для интерпретации операции как «куративной» по онкологическим принципам и сохранением паренхимы печени, чтобы избежать послеоперационной ее декомпенсации.

Цирроз обычно сочетается с измененной функцией печени, тромбоцитопенией, что усиливает интраоперационную кровопотерю и приводит к послеоперационной печеночной недостаточности, особенно у больных с портальной гипертензией. Имеется очевидное желание хирургов делать как можно меньшую неанатомическую резекцию, по сути — энуклеацию опухоли. На фоне плотной ткани печени (цирроз) это приводит к образованию большой кровоточащей раневой поверхности и деваскуляризации прилежащих ее участков. В большинстве случаев хирургу действительно очень сложно выбрать между онкологическими принципами резекции и обширной кровоточащей раневой поверхностью, имеющейся при анатомических резекциях печени и требующей в дальнейшем осуществлять трансфузию крови. При этом следует учитывать, что сама по себе трансфузия крови уже создает условие для дальнейшего неблагоприятного прогноза у этой категории больных.

гепатоцеллюлярный рак

Технические особенности резекции печени при гепатоцеллюлярном раке. Для этой категории больных в настоящее время разработано сравнительно большое число хирургических методик.

Тактический стандарт — лапароскопия в предоперационном периоде. Особенность лапароскопии в том, что «порты» устанавливаются по линии предполагаемой дальнейшей лапаротомии. При выполнении лапароскопии позиция пациента и обработка операционного поля — как для возможной лапаротомии.
Больной получает профилактически антибиотики до и затем в течение 24 часов после операции.

В ходе лапароскопии проводят биопсию со срочным интраоперационным гистологическим исследованием.

Далее больным выполняется бисубкостальный разрез с расширением вверх до мечевидного отростка (разрез типа «Мерседес-Бенц»). Первоначально выполняется правый субкостальный разрез, проводится ревизия и сопоставление её результатов с информацией, полученной при лапароскопии. Это позволяет определиться с объёмом операции.
Обязательное условие этих операций — использование механических ранорасширителей, иначе операция будет крайне сложной для выполнения.

При мобилизации связочного аппарата печени рутинными бывают пересечение только круглой и серповидной связок. Остальные связки сохраняются (левые или правые соответственно), чтобы избежать ротации в послеоперационном периоде остающейся доли печени и тем самым избежать проблем с венозным оттоком из остающейся культи.

В отличие от стандартной анатомической резекции печени (лобэктомии) первоначально обрабатываются ворота печени (долевая артерия или долевая ветвь воротной вены) и только после этого соответствующая печеночная вена. В случае технических сложностей выделение всех сосудистых структур осуществляется через паренхиму печени.

Маневр Прингла (прекращение кровотока по гепато-дуоденальной связке за счет ее пережатия) в настоящее время не выполняется. Этот прием оправдан только при массивном кровотечении. Дело в том, что умеренное кровотечение более безопасно для этих пациентов, чем тепловой инсульт печени на фоне ее цирроза.
Альтернативной техникой служит методика, предложенная Launois, с пальцевым выделением сосудистых структур в воротах печени.

Желательно не выполнять тотальную васкулярную окклюзию (ворота печени и нижняя полая вены выше и ниже печени). Более эффективно снижение центрального венозного давления (ЦВД) в целях профилактики кровотечения из печеночных вен. Данная методика требует активного участия опытной анестезиологической бригады для поддержки ЦВД ниже 5 мм рт.ст.

Напротив, если все-таки тотальная васкулярная окклюзия выполняется, необходимо удерживать ЦВД высокой (11 —15 мм рт.ст) вплоть до момента наложения зажимов на нижнюю полую вену.

Интраоперационно используют УЗИ для исключения дополнительных, не диагносцированных ранее поражений печени, а также определения позиции ветви воротной вены и уточнения границы резекции с учетом +2 см от края опухоли.

Сечение паренхимы печени весьма сложно из-за высокой плотности при циррозе. Поэтому часто используется «острая» диссекция тканей. Небольшое кровотечение легко останавливается диатермокоагуляцией. Сосуды более 1 мм в диаметре требуют лигирования нитями не менее 3/0. В последнее время для пересечения крупных сосудов стали использовать сшивающие аппараты и при резекции печени.

Обязательное условие операции — полный гемостаз раневой поверхности, который достигается аргон-усиленной коагуляцией с последующим наложением фибринового клея или других топических гемостатических средств.

Учитывая значительную коагулопатию у данной категории пациентов, обязательна «гемостатическая пауза» — наблюдение за местным гемостазом в течение 15—20 минут. Далее всем оперируемым к зоне резекции устанавливаются дренажи, которые (даже при условии незначительного подтекания желчи) в послеоперационном периоде достаточно быстро удаляются (отказ от длительной установки дренажей обусловлен необходимостью избежать персистирующего асцитического свища).

Послеоперационные осложнения при резекции печени. Количество послеоперационных осложнений у больных с циррозом печени после ее резекции очень высокое.

Цирроз — основной фактор риска у больных с НСС, поскольку при циррозе у печени слабый функциональный резерв и слабые возможности органа к регенерации.

В большинстве работ частота осложнений указывается в 30%, хотя встречаются сообщения, где частота доходит до 50%. Встречаемость осложнений у больных при отсутствии цирроза составляет 3—7,3%.

Характерные осложнения: печеночная недостаточность, подтекание желчи, послеоперационные кровотечения и кровотечения из желудочно-кишечного тракта, асцит и плевральный выпот.

Для предупреждения кровотечений из верхних отделов желудочно- кишечного тракта в обязательном порядке всем оперированным больным назначаются антагонисты Н2-рецепторов.

Результаты резекции печени. Основная проблема при резекции печени по поводу НСС — высокая частота рецидивов. Больные с рецидивом рака после резекции имеют медиану выживаемости около 1 года. Сообщаемая частота рецидива составляет в течение первого года после операции 20—64%, в течение трех лет — 57—81% и в течение пяти лет — 75—100%.
В большинстве случаев рецидив развивается в собственно печеночной ткани (80—90%), и только в 10—20% наблюдается метастазирование в другие органы.

В 12—26% рецидив развивается в краях резекции, у 40—50% — в ближайших зонах к области резекции и в 20—25% имеется обширная диссеминация по ткани печени в виде множественных узлов.

Подобная ситуация отражает имеющиеся у этих больных процессы: «позитивные» края при резекции (экономия ткани печени в ходе ее резекции), недиагностируемые множественные опухолевые узлы и продолжающийся опухолевый потенциал в остающейся ткани цирротической печени.

Любую резекцию очень сложно рассматривать как «куративную» (излечивающую). Даже при благоприятных условиях 5-летний период «без рецидива» составляет 20—30% в странах Азии и 0% в странах Запада.

В имеющихся публикациях сообщено, что выживаемость 1 год составляет 56—88%, а 5-летняя — 28—59%. Общая летальность при этом составляет 2—16%, но в каждом случае необходимо соотносить этот показатель со степенью цирроза. Для больных без цирроза летальность составляет 3%, в то время как у цирротических больных — 25%.

Оценка отдаленных результатов резекции у этой группы пациентов осуществляется через 1, 3 и 6 месяцев после операции, а затем каждые 6 месяцев. Обычно контроль результатов лечения базируется на данных клиники и оценке уровней АФП. Но в ряде случаев в динамике выполняется УЗИ брюшной полости. Вариантов лечения при рецидиве не очень много (обычно это химиотерапия), и прогноз у этих больных неудовлетворительный. Ререзекция возможна при установлении критериев операбельности, и результаты ее приблизительно те же, что и для первично оперированных больных.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"


Оглавление темы "Печеночная недостаточность. Гепатоцеллюлярный рак":
  1. Патогенез печеночной недостаточности, синдрома эндогенной недостаточности. Маркеры
  2. Лечение острой печеночной недостаточности. Лекарственная терапия
  3. Естественные методы детоксикации организма. Метод форсированного диуреза
  4. Сорбционные методы детоксикации по крови и плазме. Гемодиафильтрация
  5. Критерии синдрома эндогенной интокскации. Классификация
  6. Клеточная терапия печеночной недостаточности. Клетки печени, стволовые клетки
  7. Питание при печеночной недостаточности. Рекомендации
  8. Гепатоцеллюлярный рак. Частота, диагностика
  9. Стадии гепатоцеллюлярного рака. Критерии
  10. Лечение гепатоцеллюлярного рака. Резекция печени
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта