Показания, доступ и ход операции лапароскопической спленэктомии
а) Показания для лапароскопической спленэктомии. Наиболее частое показание к лапароскопической спленэктомии — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, при которой селезёнка сохраняет нормальные размеры. Другие заболевания вызывают спленомегалию той или иной степени выраженности, поэтому возможность лапароскопической спленэктомии зависит от конкретной ситуации. Мы описываем удаление нормальной или немного увеличенной селезёнки, выполняемое в плановом порядке.
б) Техника лапароскопической спленэктомии (доступ, ход операции). Места для введения лапароскопических портов показаны на рисунке. Пациента кладут на спину, в модифицированную правую латеральную позицию и фиксируют к операционному столу. В результате становится возможным придавать ему «крутое» положение Тренделенбурга (и обратное положение Тренделенбурга), а также при необходимости сгибать операционный стол для пронирования больного.
Лапароскоп вводят через супраумбиликальный порт. Первый вспомогательный 5-миллиметровый троакар размещают высоко по средней линии, а второй — чуть правее средней линии на равных расстояниях до мечевидного отростка и до порта камеры. 5-миллиметровый порт помещают по передней подмышечной линии чуть ниже рёберной дуги, а 12-миллиметровый порт, пригодный для введения лапароскопического степлера, вводят по среднеключичной линии ниже (или на уровне) порта лапароскопа.
Первый этап диссекции состоит в разделении сращений между нижним полюсом селезёнки и селезёночным углом толстой кишки. Если больному придано верное положение, селезёнка оказывается на «потолке» зоны действий хирурга, тогда как толстая кишка опускается вниз за счёт силы тяжести. Больной находится в «крутой» обратной позиции Тренделенбурга. После рассечения этих сращений селезёночный угол толстой кишки легко уходит из операционного поля.
В этот момент, подобрав адекватную мощность диатермокоагулятора, рассекают им короткие сосуды по ходу желудочно-сальниковой аркады. Рассечение начинают чуть ниже нижнего полюса селезёнки и тем самым открывают малый сальник.
По мере того, как мобилизация продвигается к верхнему полюсу селезёнки и углу Гиса, становятся хорошо видны поджелудочная железа и селезёночная артерия. После завершения этой фазы диссекции верхний полюс селезёнки смещается латерально. Одновременно, чтобы начать мобилизацию селезёнки, можно выполнить дополнительную диссекцию вокруг верхнего полюса селезёнки для разрушения плащевидных спаек с диафрагмой и забрюшинным пространством.
После того, как все короткие сосуды будут пересечены, единственным притоком крови к селезёнке станут сосуды её ворот.
Перед приближением к сосудам ворот большую часть селезёнки можно мобилизовать путём рассечения плащевидных сращений, фиксирующих её к забрюшинному пространству. Полностью мобилизовать селезёнку не следует, поскольку её частичная фиксация на обычном месте помогает при диссекции зоны её ворот. Если основная часть мобилизации будет выполнена, после окончательного пересечения сосудов селезёнки её можно будет удалить.
Рассечение сосудов ворот селезёнки — самый ответственный, трудный и опасный этап операции. Прежде чем приступить к нему, необходимо убедиться в наличии плоскости, адекватной для манипуляции под воротами селезёнки. Для этого используют тупые инструменты. Затем, последовательно применяя сосудистый лапароскопический степлер, постепенно разделяют ткани ворот, прилегающие к селезёнке. При возникшем кровотечении с трудным гемостазом, может потребоваться срочный переход к лапаротомии.
Однако, если кровотечение не будет столь сильным, можно будет без промедлений попытаться остановить его, захватывая сосуд лапароскопическим инструментом. Окончательную остановку кровотечения выполняют либо повторным наложением степлера, либо коагулятором. Следует опасаться применения избыточной температуры или электрической энергии в областях, где уже наложены клипсы. Слишком высокая температура может повлиять на эти клипсы и вызвать кровотечение после операции.
Когда ворота селезёнки будут полностью пересечены, хирургу остаётся только полностью мобилизовать селезёнку, отделяя её от диафрагмы и забрюшинного пространства. После этого селезёнку можно поместить в мешок для извлечения органов. Вынимают селезёнку из брюшной полости обычно через дополнительный разрез в области 12-миллиметрового порта.
Этот разрез расширяют приблизительно до 2,5 см, что позволяет удалить селезёнку, захватив её окончатым зажимом или аналогичным инструментом. Затем эту рану зашивают и возвращаются к лапароскопии. В операционном поле тщательно ищут источники кровотечения, а также возможные дополнительные селезёнки. Если будет найдена дополнительная селезёнка, её также удаляют лапароскопическим путём.
