1. Что понимают под кровотечением из верхних отделов ЖКТ?
Кровотечение из участка пищеварительного тракта, находящегося проксимальнее связки Трейтца (граница между двенадцатиперстной и тощей кишками).
2. Назовите наиболее частые причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ.
В порядке убывания частоты: язва двенадцатиперстной кишки, варикозно расширенные вены пищевода, гастрит, доброкачественная язва желудка, эзофагит и разрыв Мэллори-Вейсса (Mallory-Weiss). Все другие причины ответственны менее чем за 5% случаев.
3. Какова общая смертность при кровотечении из верхних отделов ЖКТ?
Около 10%. Смертность выше при наличии сопутствующих заболеваний (сердца, легких, печени или почек), а также в пожилом возрасте (> 60) или если больному требуется переливание большого количества крови (> 5 доз крови). У больных с рецидивом кровотечения во время пребывания в больнице смертность составляет 30%.
4. Как наиболее часто проявляется кровотечение из верхних отделов ЖКТ?
Приблизительно в 80% кровотечение проявляется меленой (черный дегтеобразпый стул) или примесью неизмененной крови в испражнениях. Рвота неизмененной кровью или “кофейной гущей” позволяет установить диагноз кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Скрытое кровотечение можно обнаружить только с помощью исследования кала на скрытую кровь.
5. Насколько обильным должно быть кровотечение в ЖКТ, чтобы вызвать мелену?
Достаточно 50 мл. С помощью теста с гваяколовой смолой или "Hematest" можно выявить скрытое кровопотерю всего в 10 мл крови.
6. Мужчина 45 лет доставлен в отделение неотложной помощи с массивной рвотой кровью, тахикардией и гипотензией. Ваши первые шаги?
Острое желудочно-кишечное кровотечение требует быстрых и систематических действий. Как у всех тяжелых больных, следует оцепить АВС (проходимость дыхательных путей, дыхание, гемодинамику). Установите две системы с большим диаметром для в/в инфузии и введите 1 л Рингер-лактата пока вы осматриваете больного. Установите назогасгральный зонд и катетер Фолея; промойте желудок физиологическим раствором.
Лабораторные исследования включают определение группы крови и перекрестной совместимости, а также тесты функции печени.
7. После ваших действий гемодинамика данного больного стабилизировалась. Какие сведения из анамнеза помогут установить причину кровотечения?
• Были ли ранее симптомы пептической язвы или принимал ли НПВП — кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки или желудка
• Сведения о желудочно-пищеводном рефлюксе — эзофагит
• Употребление алкоголя в больших количествах — гастрит или кровотечение из варикозных вен
• Перед кровотечением была рвота — разрыв Мэллори-Вейсса
• Потеря веса — злокачественная опухоль верхнего отдела ЖКТ
8. Какие находки объективного осмотра позволяют определить источник кровотечения?
Как правило, объективный осмотр не помогает установить источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Признаки заболевания печени (желтуха, "голова медузы", асцит, мышечная слабость) позволяют заподозрить, что источником являются варикозно расширенные вены.
9. Если известно, что у больного есть варикозно расширенные вены пищевода, как часто именно они являются источником кровотечения при поступлении?
В 50%.
10. Можно ли исключить кровотечение из верхних отделов ЖКТ, если в промывных водах (получены по назогастральному зонду) нет примеси желчи или крови?
Нет. Хотя характер промывных вод из желудка часто помогает установить источник кровотечения, нужно помнить, что вероятность ложноотрицателыюго результата достигает 20%.
11. Какие исследования можно выполнить для установки источника кровотечения?
Первым и лучшим методом является ЭГДС. При рентгенологическом исследовании с барием можно пропустить источник значительного кровотечения из верхних отделов ЖКТ, например, при эрозивном гастрите; к тому же контраст создает помехи для других, более точных методов, особенно артериографии. МРТ при остром кровотечении из верхних отделов ЖКТ имеет ограниченную ценность.
12. Какова чувствительность ЭГДС?
ЭГДС позволяет установить источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ почти в 95% случаев. Ее преимуществом является возможность непосредственно увидеть источник кровопотери, выполнить биопсию очага и лечебные действия.
13. Насколько сильным должно быть кровотечение, чтобы увидеть «фонтан» при артериографии?
От 2 до 5 мл в минуту. Хотя ангиография является наиболее инвазивной из всех названных методов, она может принести пользу у некоторых больных с активным кровотечением. Кроме того, катетер можно оставить в сосуде и использовать для введения вазопрессина или эмболизации.
14. Как можно остановить кровотечение из варикозно расширенных вен?
Эндоскопически, путем склеротерапии или перевязки эластическим кольцом. Опытным специалистам удается остановить кровотечение с помощью зонда Сенгстейкена-Блэкмора (Sengstaken-Blakemore) (зонд с двумя баллонами позволяет напрямую сдавить варикозно расширенные вены и желудка, и пищевода) в 90% случаев. Также можно остановить кровотечение путем внутривенного введения вазопрессина или октреотида, однако при тяжелом заболевании печени эти методы менее успешны.
15. Перечислите показания к операции при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.
В конечном итоге операция требуется примерно 10% больных. К показаниям относят:
• продолжающуюся гипотензию или шок
• рецидив кровотечения, несмотря на интенсивную лекарственную терапию
• высокий риск у больных с тяжелым сопутствующим заболеванием
• необходимость массивного переливания крови (переливание более % от объема крови больного за 24 часа)
16. В чем заключается операция у нестабильных больных с неустановленным источником кровотечения из верхних отделов ЖКТ, не отвечающих на интенсивную терапию?
Начните с обширной гастродуодеиотомии (центр разреза находится па привратнике). Если при этом источник не обнаружен, выполните проксимальную гастротомию.
17. У больного, поступившего по поводу рвоты с примесью крови, ранее была операция по поводу аневризмы брюшной аорты. О какой редкой причине кровотечения из верхних отделов ЖКТ можно думать?
Об аортодуоденальном свище. Любого больного с кровотечением из ЖКТ, перенесшего операцию на аорте, следует интенсивно обследовать на предмет аортокишечного свища. Методом выбора является эндоскопическое исследование.
18. В чем особенность кровотечения при язве Дьелафуа (Dieulafoy)?
Еще одной редкой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ является язва Дьелафуа, при которой кровотечение происходит из эрозированпых артерий подслизистого слоя (вследствие патологии их развития), обычно па расстоянии 2-5 см от желудочно-пищеводного перехода. Заболевание протекает безболезненно, обычно проявляется массивной рвотой кровью.
19. У больного, получавшего консервативное лечение по поводу травматического разрыва печени, отмечается безболезненная рвота кровью. В чем проблема? Как лечить?
Гемобилия, также редкая причина кровотечения из верхних отделов ЖКТ, обычно происходит после травмы или резекции печени. Лечение заключается в ангиографии и эмболизации.
20. Назовите другие редкие причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ.
Арбузный желудок, гастропатия при портальной гипертензии, другие сосудистые аномалии, новообразование верхнего отдела ЖКТ, дивертикул двенадцатиперстной кишки и панкреатит (вследствие эрозии селезеночной артерии или левосторонней портальной гипертензии с тромбозом селезеночной вены).
