Плюсы и минусы континентной стомы (Т-резервуара, резервуара по Коку, континентного кишечного резервуара по Барнетту)
Континентная стома (Т-резервуар, резервуар по Коку, континентный кишечный резервуар по Барнетту):
• Пример: альтернатива формированию тонкокишечного резервуара и ИРА или концевой илеостомии после проктоколэктомии, запасной вариант при неудаче с тонкокишечным резервуаром и ИРА.
• Цель: формирование стомы на уровне кожи (расположенной ниже, чем обычная илеостома), состоящей из объемного внутреннего накопителя низкого давления с механизмом континенции (клапаном) для предотвращения самопроизвольного отхождения стула. Эвакуация кишечного содержимого с помощью введенного в илеостому катетера 3-5 раз в день. Позволяет не носить калоприемник.
• Технические варианты (в хронологическом порядке):
- Резервуар по Коку (1969): клапанный механизм состоит из инвагинированного отводящего сегмента тонкой кишки; резервуар обычно сложен в виде буквы U. Функционирующий резервуар, как правило, удовлетворяет больных, но связан с большой частотой периоперационных осложнений (несостоятельность) и высокой вероятностью повторных вмешательств: дислокация клапана (дезинвагинация), наиболее часто возникающая в течение первых 6 месяцев или через 15-20 лет => перегиб отводящего сегмента с увеличением подтекания и трудностями при интубации резервуара или пролапс клапана с подтеканием.
- Комментарии: несмотря на высокую частоту повторных вмешательств, эти больные настолько убеждены в преимуществах континентной колостомы, что скорее согласятся перенести несколько повторных вмешательств, чем жить с концевой илеостомой.
- Континентный кишечный резервуар по Барнетту: усовершенствованная, но более сложная концепция резервуара по Коку. Клапанный механизм состоит из инвагинированного отводящего сегмента тонкой кишки в комбинации с дополнительным оборотом тонкой кишки вокруг отводящего сегмента в месте выхода из резервуара. Таким образом, формируется «манжетка», создающая дополнительное давление на клапан при заполнении резервуара. Резервуар формируется аналогично методике Кока, но передний шов подшивается к кишечной манжетке. Формирование данного резервуара направлено на предотвращение проблем, возникающих с инвагинированным клапаном. Однако конструкция более сложная и требует большей длины тонкой кишки. Результаты сопоставимы.
- Т-образный резервуар (Kaiser): полностью альтернативная концепция клапана, состоящего из отдельных интерпозированных сегментов кишки с сохраненными сосудистыми аркадами => отсутствие инвагинации, риска «соскальзывания» и дислокации клапана. Дизайн резервуара не имеет значения и поэтому может варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей: сложенный в виде U, S-резервуар, длинный U-образный резервуар. Резервуар может быть полностью сформирован из новых отделов тонкой кишки или включать в себя части ранее сформированных резервуаров, возможно формирование нового Т-образного клапана, дополняющего старый резервуар.
• Отделяемое: как при илеостоме - кашицеобразное непрозрачное объемом 600-1000 мл/24 ч.
• Преимущества: отсутствие необходимости в калоприемниках, улучшение качества жизни, возможность физически активного образа жизни, улучшение фигуры, уменьшение социальных и трудовых ограничений, затруднений в сексуальной жизни (пациент и партнер).
• Недостатки: необходим отбор больных, большее число периоперационных осложнений, длительная дисфункция, «резервуарит». Редкая распространенность данного вида стомы => неосведомленность других врачей (например, в экстренной хирургии) о данном виде стомы. Ограничения в еде: размер отверстий в трубке служит лимитирующим фактором => грубая растительная пища, семена и т.д. могут создавать проблемы при эвакуации.
Специфические проблемы континентной стомы:
• Несостоятельность швов резервуара: развивается в 10-15% случаев независимо от типа континентной илеостомы (коррелирует с общей длиной швов анастомоза).
• Наличие стомы на уровне кожи => необходимость в небольших «поддерживающих» операциях:
1) тенденция к образованию стриктуры => бужирование под анестезией;
2) избыток слизистой => инфракрасная коагуляция или хирургическое удаление.
• Формирование каловых камней, в частности, при наличии плохо дренирующихся отделов резервуара.
• Невозможность интубации резервуара => экстренная помощь в связи с риском разрыва резервуара => декомпрессия резервуара с помощью тонкого ректоскопа под визуальным контролем с проведением тонкого катетера в качестве проводника, а затем по нему - более толстой трубки.
Другие резервуары (S-/W-/H-образные):
• Пример: альтернативные J-образному варианты для низведения подвздошной кишки.
• Цель: S-образная форма облегчает достижение тазового дна, W-/H-образные формы увеличивают объем резервуара (в чем обычно нет необходимости!)
• Недостатки: S-образный резервуар - слишком длинное отводящее колено => резервуар с низкого давления располагается проксимальнее сегмента кишки с высоким давлением => обструкция отводящего сегмента. S-/W-/H-образные резервуары технически более сложные конструкции, чем J-образный резервуар.
Мочевые резервуары (Т-образный, по Коку/по Штудеру/Индиана, тонкокишечный кондуит):
• Цель: формирование неоциста или кондуита после цистэктомии, например при эвисцерации.
• Детали: см. руководства по урологии в разделе книг по урологии.
