Показания, этапы и техника наложения концевой илеостомии
а) Показания для концевой илеостомии:
- Плановые: после проктоколэктомии (например, при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, семейном аденоматозном полипозе и множественном раке толстой кишки).
- Альтернативные операции: петлевая илеостомия после субтотальной колэктомии и илеопроктостомии, временная концевая илеостомия после обструктивной резекции по Гартману.
б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: зависят от основного заболевания (например, эндоскопия и биопсия, рентгеноконтрастное исследование, возможно использование водорастворимого контраста при риске перфорации).
- Подготовка пациента: объясните, что такое перманентная стома (возможно направление к врачу-энтеростомисту). Отметьте место выведения стомы и согласуйте его с пациентом в положении стоя и лежа на спине. Выполните ортоградный лаваж кишки и обеспечьте периоперационную антибиотикотерапию.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента. Зависят от основного заболевания, специфические осложнения илеостомии (до 15% случаев): выпадение-ретракция стомы или стеноз стомы, парастомическая грыжа, потеря жидкости и электролитов через стому с потребностью в изменении диеты и возможным применением антипрокинетических препаратов.
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при илеостомии. Срединная лапаротомия.
ж) Этапы илеостомии:
- Доступ
- Расположение стомы
- Проксимальный край резекции
- Подготовка илеостомического отверстия I
- Подготовка илеостомического отверстия II
- Подготовка илеостомического отверстия III
- Подготовка илеостомического отверстия IV
- Подготовка илеостомического отверстия V
- Эксплантация терминального отдела подвздошной кишки
- Закрытие потенциальных грыжевых ворот
- Увеличение отверстия в брюшной стенке - Создание стомы I
- Создание стомы II
- Создание стомы III
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Всегда располагайте стому в пределах прямой мышцы живота. С этой целью отделите мышцу тупо, не рассекая ее!
- Формируйте стому с 2-3-см губой.
и) Меры при специфических осложнениях. Осложнения стомы: оптимизируйте уход, при показаниях выполните повторную операцию, возможна реимплантация.
к) Послеоперационный уход после наложения стомы:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-3-й день; обеспечьте лечение прокинетиком с 3-го дня, возможно применение клизм небольшого объема через стому; до выписки дайте инструкции по уходу за стомой и советы по питанию.
- Возобновление питания: разрешите небольшие глотки жидкости с 1-2-го дня, прием твердой пищи возобновляется, если кишечник работает хорошо и функционирует стома.
- Функция кишечника: возможно среднесрочное назначение антипрокинетика (лоперамид или подобные ему препараты). - Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 1-3 недели.
л) Этапы и техника наложения илеостомы:
1. Доступ
2. Расположение стомы
3. Проксимальный край резекции
4. Подготовка илеостомического отверстия I
5. Подготовка илеостомического отверстия II
6. Подготовка илеостомического отверстия III
7. Подготовка илеостомического отверстия IV
8. Подготовка илеостомического отверстия V
9. Эксплантация терминального отдела подвздошной кишки
10. Закрытие потенциальных грыжевых ворот
11. Увеличение отверстия в брюшной стенке
12. Создание стомы I
13. Создание стомы II
14. Создание стомы III
1. Доступ. В настоящее время концевая илеостомия является редкой процедурой, поскольку у пациентов с болезнью Крона субтотальная колэктомия завершается илеопроктостомией, а при неспецифическом язвенном колите или семейном аденоматозе толстой кишки формируется илеоанальный резервуар. Полная колэктомия обычно предпринимается через срединную лапаротомию.
Этот разрез также лучше всего подходит для концевой илеостомии при условии, что он не затрагивает прямую мышцу живота и, таким образом, позволяет наложить отверстие для стомы в толще мышцы. Такая мышечная манжета служит защитой от последующего формирования послеоперационной грыжи или пролапса.
2. Расположение стомы. Место выведения стомы должно быть размечено до операции. Это лучше всего сделать несмываемым маркером в положении пациента стоя. Стома обычно выводится по линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость подвздошной кости, однако следует учитывать индивидуальные особенности. Пробное ношение устройства для стомы перед операцией позволяет отрегулировать положение стомы относительно кожных складок, костных выступов и т.д. и, следовательно, позволяет добиться герметичной подгонки.
3. Проксимальный край резекции. Подвздошная кишка пересекается как можно ближе к куполу слепой кишки. Если возможно сохранить подвздошно-ободочную артерию при колэктомии, часть сосуда не отделяется от подвздошной кишки. Пересечение кишки выполняется линейным сшивающим устройством, которое позволяет закрыть оба просвета.
4. Подготовка илеостомического отверстия I. Слои брюшной стенки в срединном разрезе стабилизируются при помощи зажимов для операционного белья и оттягиваются медиально, в сторону их первоначального положения. Выполняется круговой разрез кожи. Кожа захватывается зажимом для операционного белья и тангенциально иссекается скальпелем. Подкожная жировая ткань рассекается режущей диатермией, апоневроз обнажается.
5. Подготовка илеостомического отверстия II. Подкожный жир и кожа отводятся зажимами Кохера. Крестовидный разрез в апоневрозе выполняется режущей диатермией.
6. Подготовка илеостомического отверстия III. Мышца разводится тупо (например, ножницами или зажимом Оверхольта). Любой сосуд в ране должен выделяться и перевязываться. В частности, в области разреза могут лежать нижние эпигастральные сосуды, которые должны быть надежно лигированы. Простой коагуляции этих сосудов диатермией недостаточно.
7. Подготовка илеостомического отверстия IV. После достаточного продольного разделения мышцы она разводится зажимами Кохера и крючками Лангенбека, чтобы обнажить брюшину, которая рассекается крестовидным или щелевидным образом.
8. Подготовка илеостомического отверстия V. Отверстие должно быть достаточно широким, чтобы свободно вмещать два пальца. Во время этой диссекции вся брюшная стенка захватывается за края раны зажимами для операционного белья и сводится с целью предотвращения неизбежного смещения слоев брюшной стенки.
9. Эксплантация терминального отдела подвздошной кишки. Используя широкий легочный зажим, терминальная петля подвздошной кишки захватывается в брюшной полости через отверстие для стомы и выводится из брюшной полости с умеренной тракцией. Она должна скользить легко, без натяжения укладываться на брюшной стенке и иметь хорошо перфузируемую брыжейку. Жизнеспособность выведенного сегмента кишки необходимо тщательно оценить; даже легкое побледнение сегмента кишки требует выполнения резекции и ее повторного выведения.
10. Закрытие потенциальных грыжевых ворот. Брыжейка фиксируется к боковой стенке живота, чтобы закрыть любые потенциальные грыжевые ворота. Этот шаг не обязателен и не всегда возможен. Если расстояние от брюшной стенки велико, то брыжейку можно оставить нефиксированной.
11. Увеличение отверстия в брюшной стенке. Важно не ущемить брыжейку в отверстии брюшной стенки.
В поперечном сечении не должно быть ни смещения слоев брюшной стенки, ни ущемления сосудов брыжейки. Если есть сомнение, отверстие необходимо расширить двумя пальцами. Затем брыжейка фиксируется к боковой стенке живота отдельными швами (3-0 PGA).
12. Создание стомы I. Выступающий конец подвздошной кишки скелетируется между зажимами Оверхольта на расстоянии около 5 см. Брыжейка резецируется близко к кишке.
13. Создание стомы II. Концевая линия скобок удаляется ножницами, после чего поверхность среза тонкой кишки должна кровоточить. Может потребоваться выборочная коагуляция некоторых сосудов. Чтобы предотвратить смещение стомы кзади, рекомендуется заранее подшить кишку к подкожной ткани швом-держалкой.
14. Создание стомы III. Наиболее важный шаг в создании стомы - это формирование выступающей губы. С этой целью стенка кишки выворачивается как пальцы перчатки, и кишка фиксируется к брюшной стенке отдельными кожно-слизистыми швами. Выворот облегчается осторожным захватом края кишки легочным зажимом (а) или выворачиванием при помощи маленького тупфера (б).
В любом случае полное выступание стомы обеспечивается соответствующим размещением швов. Швы должны захватить внешнюю стенку кишки в нижней части, гарантируя, таким образом, выступание стомы (в). Операция заканчивается наложением устройства для стомы.
