Коловагинальный и коловезикулярный свищ - причины, признаки, лечение
Определение: прямое сообщение между брюшным или тазовым сегментом кишечника и влагалищем (маткой) или мочевым пузырем. В зависимости от градиента давления, патологический отток обычно направлен из кишки в другой орган, т.е. отмечается отхождение каловых масс и газов с мочой; иногда направление обратное (подтекание мочи со стулом). Количество отделяемого зависит от диаметра и длины свищевого хода, его точной локализации, консистенции стула, внутрикишечного давления наполнения.
Симптомы неспецифичны для высокой или низкой локализации: патологическое отделяемое (стул/газ через влагалище, пневматурия/фекалурия); необходимость разграничивать свищи с дистальным прямокишечным/анальным и внутрибрюшным происхождением продиктована различием хирургического доступа (внутрибрюшной или промежностный).
Наиболее частые причины: дивертикулит, рак, болезнь Крона, послеоперационные осложнения (вскрытый просвет кишки, несостоятельность и т.д.). Эрозии влагалища или мочевого пузыря более характерны после гистерэктомии.
Лечение (вид операции и время) зависит от тяжести симптомов, этиологии, состояния тканей (например, после недавнего вмешательства, лучевой терапии и т.д.), уровня свища (достижим ли со стороны промежности или нет?). Необходимо дифференцировать ректовагинальный свищ от коловагинального или энтеровагинального свища (высокий).
а) Эпидемиология. Общая заболеваемость неизвестна в связи с разнообразием этиологических факторов. До 50% больных не могут вспомнить острый эпизод, предшествующий возникновению симптомов свища.
б) Симптомы:
• Вагинальный свищ: отхождение стула или газов через влагалище, частая инфекция мочевых путей, инконтиненция, раздражение перианальной кожи.
• Мочевой свищ: отхождение кала (фекалурия) или газов с мочой (пневматурия), инфекция мочевых путей, уросепсис, отхождение мочи из прямой кишки.
г) Патоморфология. Зависит от заболевания, приведшего к образованию свища: наиболее важна дифференцировка между злокачественным и доброкачественным.
д) Обследование при коловагинальном и коловезикулярном свище
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: начало и характер симптомов, изменения стула, кровотечения из прямой кишки, фоновое заболевание органов брюшной полости, предшествующие операции, предшествующие обследования толстой кишки, системные заболевания.
• Клиническое обследование: исследования прямой кишки и влагалища, включая аноскопию/ректороманоскопию для исключения прямокишечных свищей (ректовагинального или ректовезикального), обследование брюшной полости (инфильтраты, болезненность).
• Полное обследование толстой кишки.
• Методы визуализации:
- КТ: воздух в мочевом пузыре, утолщение стенки мочевого пузыря, спаянность с толстой кишкой?
- Цистоскопия/кольпоскопия: видимый стул, дефект, воспалительные изменения?
- Ирригоскопия: поступление контраста из толстой кишки в мочевой пузырь/влагалище?
Дополнительные исследования (необязательные):
• Цистография, вагинография (кольпограмма).
• Исследование тонкой кишки: пассаж контраста, КТ энтерография, капсульная эндоскопия.
е) Классификация:
• Коловагинальный/-везикальный.
• Высокий ректовагинальный/-везикальный.
• Энтеровагинальный/-везикальный.
ж) Лечение без операции коловагинального и коловезикулярного свища. Средства, закрепляющие стул.
з) Операция при коловагинальном и коловезикулярном свище
Показания. Любой симптомный коловагинальный/-везикальный свищ.
Хирургический подход:
• Доброкачественное заболевание: резекция кишечника с первичным анастомозом, в основном без обширных вмешательств на мочевом пузыре/влагалище (возможно простое ушивание).
• Злокачественное заболевание: резекция en-bloc с соответствующей реконструкцией.
• Острое течение, «сложный» таз: проксимальная стома для выигрыша во времени => позднее соответствующая реконструктивная операция.
• При невозможности реконструкции: паллиативные меры => наружное отведение мочи или колостома.
и) Результаты. В зависимости от этиологии: доброкачественное происхождение => полное выздоровление, злокачественное => прогноз зависит от типа опухоли.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Коловезикальный свищ: катетер Фолея в течение 10 дней, возможно, цистография перед удалением.
• Доброкачественное заболевание: повторный осмотр через 2-4 недели, если проблемы, связанные со свищом, устранены, дальнейшее наблюдение не требуется; рутинный скрининг для исключения рака толстой кишки (в соответствии со стандартами).
• Злокачественное заболевание: онкологическое лечение и наблюдение.
