Полное исследование толстой кишки (и терминальной части подвздошной) с возможностью выполнения биопсии и проведения вмешательства. Желаемая протяженность обследуемой кишки зависит от индивидуальных особенностей: например, предшествующих операций, ожидаемых находок, возраста больного и т.д.
Один или два рабочих канала позволяют выполнять вмешательства, манипуляции, эвакуацию содержимого и ирригацию. Холодная биопсия: с применением щипцов. Горячая биопсия: с применением петли и коагуляции (противопоказана при неадекватной подготовке, например, только после клизм).
Так как колоноскоп должен быть проведен через углы и изгибы, обычно проводится внутривенная седация и обезболивание (даже если это необязательно). Успех и частота выявления изменений зависят от опыта эндоскописта, времени, затраченного на тщательное обследование толстой кишки (время выведения > 6 минут), и качества подготовки толстой кишки. Передовые технологии:
• Колоноскопия с высоким увеличением и окраской (распыление 0,4% индигокармина на слизистую) - более высокий уровень выявления полипов и плоских аденом.
• Сочетание с эндоскопической ультрасонографией.
Альтернативы колоскопиии:
• Ограниченное исследование толстой кишки: фибросигмоидоскопия.
• Ирригоскопия с тугим заполнением: дает ориентировочное представление, но не позволяет выполнить биопсию или вмешательство.
• Двойное контрастирование: при чистой толстой кишке и хорошей рентгенологической технике => чувствительность аналогична колоноскопии.
• КТ колонография («виртуальная колоноскопия»): также требует подготовки кишки. • Обычно выполняется без седации => дискомфорт. Находки внутри/вне просвета толстой кишки «подталкивают» (без необходимости?) к назначению других инва-зивных исследований.
Показания для кологоскопии:
• Скрининг и наблюдение в соответствии с руководствами (асимптомные случаи), обследование остающихся отделов толстой кишки перед планируемой резекцией.
• Диагностическое исследование при наличии специфических симптомов (кровотечение, растяжение, изменение частоты стула и т.д.) у больных старше 40 лет или при наличии дополнительных факторов риска. Обследование больных с измененным характером стула и подозрением на болезнь Крона (=> прохождение за илеоцекальный клапан).
• Вмешательства: биопсия, полипэктомия, стентирование, нанесение татуировки, остановка кровотечения, деторсия и декомпрессия.
Противопоказания для колоноскопии:
• подозрение на перфорацию,
• острый дивертикулит (менее 4-6 недель от начала),
• фульминантный колит,
• нестабильное состояние больного.
Подготовка к колоноскопии:
• полное очищение кишки за день до исследования. Варианты на выбор пациента: очистительные клизмы до чистых промывных вод (6-8 в зависимости от массы пациента), прием препаратов для подготовки кишечника - Фортранс, Фосфо-сода. Очистительные клизмы гарантированы в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). Препараты для подготовки кишечника (Фортранс, Фосфо-сода) приобретаются за счет полиса добровольного медицинского страхования (ДМС), либо за личные средства граждан.
• Седация и мониторинг.
• Если предполагается вмешательство: отмена антикоагулянтов (если возможно) или переход на гепарин с короткой периоперационной паузой; отмена аминосалицилатов/НПВП не обязательна, но рекомендуется (по возможности).
• 10% неполных колоноскопий: невозможность достижения слепой кишки вследствие технических, анатомических или связанных с больным (болевой порог) причин, проблемы с оборудованием => ирригоскопия: если биопсии или поли-пэктомии не выполнялись, исследование безопасно в тот же день, в противном случае - через 5-7 дней.
• Частота пропущенных новообразований: 20-25% случаев составляют полипы < 1 см, 6-12% - полипы > 1 см; чаще характерно при неудовлетворительной подготовке, спазмированной кишке.
• Кровотечение: в 0,1-0,5% случаев возникает при диагностической колоноскопий, в 1-2,5% - при полипэктомии.
• Перфорация толстой кишки: в 0,1% случаев возникает при диагностической колоноскопий, до 1—3% - при эндоскопическом вмешательстве, в частности, при слабости кишечной стенки; при перфорации требуется хирургическое вмешательство, за исключением отдельных благоприятных случаев, позволяющих проводить консервативное лечение; выделяется 4 механизма перфорации:
- Кончиком инструмента => обычно относительно небольшая перфорация.
- Повреждение толстой кишки в результате образования петли и перерастяжения стенки толстой кишки => обычно очень протяженные разрывы.
- Вследствие диффузного перерастяжения при инсуффляции и слабой кишечной стенке (например, дивертикулы).
- В результате вмешательства (биопсия, петля, стент).
• Постполипэктомический синдром: вызывается повреждением кишечной стенки коагуляцией => боль, болезненность живота при пальпации, чаще возникает на 1-3-ий день после вмешательства; обычно купируется назначением антибиотиков, но следует исключить перфорацию.
• Взрыв кишечных газов (водород, метан): применение коагуляции при неадекватно подготовленной кишке, высокий риск при подготовке маннитолом (расщепление сахара бактериями => повышенное газообразование в кишечнике).
• Размер образований обычно преувеличен (оптическое увеличение) => необходимо сравнивать размер образования с диаметром вводимых инструментов.
• Точная ориентация сложна/невозможна: единственная абсолютная отметка - зубчатая линия, терминальный отдел подвздошной кишки.
а - слепая кишка и илеоцекальный клапан в норме. Колоноскопия.
б - восходящая ободочная кишка норме. Колоноскопия.
Типичные находки при колоноскопии
Нормальные структуры: подвздошная кишка со слизистой в виде «ковра» (ворсинки тонкой кишки), пейеровы бляшки. Отверстие червеобразного отростка. Илеоцекальный клапан. Слепая/восходящая кишка: часто менее чистая, несмотря на хорошую подготовку. Печеночный изгиб с просвечивающей голубоватой печенью. Поперечно-ободочная кишка (треугольная форма типична, но не обязательна).
Нисходящая/сигмовидная кишка. Прямая кишка с характерной сосудистой сетью. При ретрофлексии эндоскопа визуализируются дистальная часть прямой кишки и геморроидальные узлы.
Наиболее распространенные патологические изменения:
• Дегенеративные: меланоз толстой кишки, дивертикулез, геморроидальные узлы, долихоколон (слишком длинная, извитая), мегаколон (слишком широкая), заворот.
• Воспалительные: отек (исчезновение сосудистого рисунка), зернистость («звездное небо»), ранимость слизистой, изъязвления (диффузные или очаговые, по типу «медвежьих когтей»), вид «булыжной мостовой», псевдомембраны, некрозы слизистой.
• Разрастания: полипы (мелкие, сидячие, на ножке, под слизистые), опухоли (на слизистой, вне слизистой), липомы (подслизистые, мягкоэластичные, вид подушки).
• Анастомозы, стриктуры, свищи.
