Принципы колэктомии с концевой илеостомой - операция выбора при ургентных случаях колита независимо от этиологии (ВЗК, инфекционный, ишемический и т.д.): т.е. экстренное удаление всей ободочной кишки с сохранением прямой кишки и без обширной тазовой диссекции.
Этот метод позволяет быстро удалить пораженную кишку без формирования анастомозов и сложной тазовой диссекции, с сохранением прямой кишки для дальнейшей реконструкции, т.е. «не сжигая мостов за собой».
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Проктоколэктомия с формированием тонкокишечного J-резервуара или концевой илеостомой.
• Колэктомия с формированием концевой илеостомы.
• Формирование илеостомы и колостомы по Торнболлу в очень редких случаях.
в) Показания для колэктомии с концевой илеостомой:
• Фульминантный колит с токсической дилатацией.
• Осложненный колит, например, со спонтанными или ятрогенными перфорациями.
• Колит с тяжелой мальнутрицией.
• Лечение большими дозами стероидов, возможно инфликсимабом.
• Вялотекущий, рефрактерный к лечению колит, вызванный С. defficile.
г) Подготовка к колэктомии с концевой илеостомой:
• Больной в токсическом шоке: кратковременная интенсивная терапия и мониторинг.
• Другие больные: ухудшение или отсутствие улучшения после 72-часовой консервативной терапии; врачи, проводящие лечение, должны заранее определить критерии и время, по истечении которого терапию следует считать неэффективной.
• Маркировка места наложения стомы: может оказаться невозможной в скоропомощных условиях или при выраженном вздутии живота.
• Антибиотикотерапия, возможно, ударные дозы стероидов.
д) Этапы операции колэктомии с концевой илеостомой:
1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения или лежа на спине.
2. Широкая срединная лапаротомия: необходимость в хорошей экспозиции, расширенные/истонченные стенки кишок часто ранимы, тракции невозможны вследствие риска перфорации.
3. Установка ранорасширителя для экспозиции всей брюшной полости.
4. Быстрая аккуратная ревизия брюшной полости: вторичные патологические изменения (печень/желчный пузырь, толстая кишка, женские половые органы, тонкая кишка), другие изменения.
5. Мобилизация правой половины ободочной кишки: начинается от илеоцекального соединения и продолжается вдоль латерального канала до печеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, двенадцатиперстная кишка (избегать травмы!).
6. Рассечение сальниковой сумки и поэтапное пересечение желудочно-ободочной связки; альтернатива: сохранение сальника, отделение сальника от поперечноободочной кишки (более длительная операция).
7. Ретроградное рассечение брюшины вдоль сигмовидной кишки в направлении селезеночного изгиба вдоль белой линии Тольдта. Вход в забрюшинное пространство, выполненное рыхлой соединительной тканью. Тупое отделение брыжейки сигмовидной кишки от забрюшинных тканей, идентификация левого мочеточника. Разрез брюшины продолжается на таз.
8. Окончательная мобилизация селезеночного изгиба с поэтапной перевязкой, выделение дистальной поперечно-ободочной и проксимальной нисходящей кишок. Следует избегать надрывов капсулы селезенки.
9. Последовательное лигирование (перевязка!) и пересечение сосудов после полной мобилизации от подвздошной до сигмовидной кишки; перед пересечением - контроль локализации мочеточников.
10. Пересечение терминальной части подвздошной кишки 75 мм линейным степлером.
11. Дистальная граница резекции: поэтапное рассечение брыжейки или мезоректум между зажимами с перевязкой.
12. Пересечение в области дистальной границы резекции с помощью перезаряжаемого 75 мм линейного степлера или поперечного линейно-режущего степлера в зависимости от состояния тканей; высокий риск несостоятельности скрепочного шва диктует необходимость ручного закрытия дистальной культи или оставление ее открытой (слизистая фистула).
13. Осторожное удаление препарата и макроскопическое исследование: верификация диагноза. В сомнительных случаях срочное гистологическое исследование замороженных срезов границ резекции.
14. Маркировка культи прямой кишки с помощью длинной цветной монофиламентной нерассасывающейся нити (для облегчения идентификации культи при повторной операции).
15. Формирование концевой илеостомы. Иссечение кожи в виде диска на месте, выбранном и маркированном до операции. Рассечение подкожно-жировой клетчатки, апоневроза, разведение мышц и формирование отверстия под стому. Выведение подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку.
16. Ушивание лапаротомной раны.
17. Формирование илеостомы.
18. Промывание культи прямой кишки йод-повидоном. Установка временного дренажа в культю прямой кишки (для профилактики скопления жидкости и несостоятельности культи).
ж) Послеоперационный период:
• Мониторинг и стабилизация в условиях ПИТ. Экстубация в соответствии с показателями дыхания и гемодинамики.
• Восстановление перистальтики: в отсутствии тошноты/рвоты (экстубированный больной) и отделяемого по назогастральному зонду => прием жидкости через рот или по катетеру для энтерального питания, расширение диеты по мере переносимости.
• Антибиотикотерапия.
• Снижение дозы стероидов, если необходимо.
• Закрытие илеостомы через 3-6 месяцев, когда физическое состояние и нутритивный статус пациента стабилизируются, а доза стероидов снижена.
