MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Классификация печеночной недостаточности. Стадии

В течение последних лет предлагалось много классификаций стадий печеночной недостаточности.

Р.Т. Панченков, А.А. Русанов выделяли три стадии острой печеночной недостаточности:
1) начальная — легкая, латентная;
2) прекома;
3) кома.

С.А. Шалимов с соавт. придерживались теории четырех стадий острой печеночной недостаточности:
1) латентной;
2) стадии выраженных клинических проявлений;
3) прекомы;
4) комы.

Т. П. Макаренко, Н.И. Изимбиров у больных с острой послеоперационной недостаточностью печени предложили посиндромную классификацию, выделяя следующие формы:
1) гепаторенальный синдром;
2) сердечно-сосудистую форму, или печеночный коллапс;
3) геморрагический диатез, или послеоперационное кровотечение;
4) перитонитоподобную форму;
5) смешанную форму.

При этом авторы различают недостаточность печени скрытой, легкой, средней и тяжелой степени.

Основываясь на морфо-клинических параллелях, Х.Х. Мансуров выделил три формы недостаточности печени:
1) нарушение экскреторной функции;
2) нарушение печеночно-воротного кровообращения;
3) развитие клеточно-печеночных изменений.

Под первой формой автор подразумевал обструктивную желтуху, развивающуяся при первично-внутрипеченочном холестазе, причем у части больных этой группы внутрипеченочный холестаз бывает лишь компонентом тяжелого печеночно-клеточного поражения. Характеризуя вторую форму, автор опирался на нарушения печеночно-воротного кровообращения с проявлением симптомов портальной гипертензии (спленомегалия, расширение вен пищевода и желудка, асцит). Обе формы, однако, автор не относит к неотложно возникающим ситуациям, считая их развитие связанным с хронической печеночной патологией.

Клеточно-печеночные изменения больше всего отражают нарушения пигментного обмена и белковообразовательной функции печени. При тяжелом течении эта форма поражения клинически проявляется пре- и коматозным состоянием. Однако и эта форма также не характеризует, по мнению Э.И. Гальперина, какого-то определенного изменения функций печени.

Э.И. Гальперин и соавт. считают целесообразным в характеристике печеночной недостаточности выделить два основных синдрома с возможной дальнейшей их дифференцировкой:
1) синдром холестаза и
2) синдром печеночно-клеточной недостаточности.
Эти синдромы определяются не по морфологическим признакам, а по клинико-биохимическим показателям и более подходят для характеристики неотложных состояний (в частности, осложнений острой хирургической патологии органов брюшной полости).

печеночная недостаточность

Л.Б. Канцалиев выделил четыре степени функциональной недостаточности печени при острой хирургической патологии:
1) скрытую;
2) легкую;
3) средней тяжести;
4) тяжелую.

Скрытая степень функциональной недостаточности печени характеризовалась снижением ее поглотительно-экскреторной функции (ПЭФ), незначительной тахикардией и тахипноэ. При этом биохимические показатели оставались практически в пределах нормы (иногда обнаруживались легкая диспротеинемия, незначительная холемия и гиперферментемия), общее состояние — удовлетворительным.

При легкой степени недостаточности печени общее состояние пациентов оставалось удовлетворительным, хотя боль в правом подреберье и эпигастральной области была отчетливой, периодически появлялись тошнота и рвота. Частота пульса достигала 110 ударов в 1 минуту. Развивалась незначительная гиповолемия. Определялись сдвиги биохимических показателей: уровень трансаминаз, лактата и пирувата повышался в 2—3 раза; альбумин-глобулиновый коэффициент снижался до 1,0. ПЭФ печени снижалась в 3—4 раза.

Средняя степень недостаточности печени характеризовалась падением ПЭФ печени в 5—6 раз, выраженной гипербилирубинемией, гиперферментемией, диспротеинемией (альбумин-глобулиновый коэффициент снижался до 0,9-0,8), дефицитом ОЦК и ОЦП (до 20—25%). Больные были раздражительны, плаксивы, эмоционально лабильны, плохо спали, периодически имели диспепсические расстройства в виде тошноты, рвоты, диареи, метеоризма; у них отмечали тахикардию, тахипноэ, зуд кожных покровов, олигурию, общую слабость.

При тяжелой форме острой печеночной недостаточности диагностировались снижение ПЭФ печени, сдвиг биохимических показателей (активность аспар-таттрансаминазы в сыворотке крови возрастала в среднем до 1,59 + 0,1 мкмоль/л, аланинтрансаминазы — до 3,21 ± 0,2 мкмоль/л, содержание пировиноградной и молочной кислот в крови — до 569,1 ± 34 мкмоль/л и 4,02 ± 0,3 ммоль/л со-ответствено), дефицит ОЦК и его компонентов достигал 40% и более. Общее состояние больных было тяжелым. Развивались олигоанурия, прекоматозное и коматозное состояние.

И.И. Шиманко и С.Г. Мусселиус предложили свою классификацию печеночной недостаточности в зависимости от выраженности клинических и биохимических параметров гепатопатии, выделив три стадии: 1) легкая степень гепатопатии; 2) гепатопатия средней степени; 3) гепатопатия тяжелой степени.

По данной классификации легкая степень гепатопатии характеризуется отсутствием видимых клинических признаков поражения печени, нарушения ее функции выявляются только при лабораторных и инструментальных исследованиях (умеренное повышение в сыворотке крови активности ряда цитоплазматических ферментов, слабовыраженная гипербилирубинемия, при радиоизотопном исследовании — снижение угла поглощения, при исследовании поглотительно-выделительной функции и печеночного кровотока с помощью красителя уевиридина период полувыведения препарата составил 5,2 + 4 минуты при норме 2—4 минуты, а печеночный кровоток — до 834 + 48 мл/мин при норме 1200—1800 мл/мин; токсичность крови по парамецийному тесту составляла 14 ± 2 мин, по уровню средних молекул — 0,350 ± 0,05 у. е.).

В клинико-лабораторных данных — выраженная желтуха с содержанием общего билирубина от 62 до 400 мкмоль/л; крайне высокий уровень токсичности крови по парамецийному тесту и уровню средних молекул: соответственно от 8 до 11 минут и от 0,800 до 1,200 у. е.; период полувыведения красителя от 6,9 до 21 минут, печеночный кровоток вплоть до 36 мл/мин).

В настоящее время актуальны для диагностики и прогнозирования возникновения и исхода классификации, содержащие характеристику клинико-морфофункциональных нарушений, отражающие степень тяжести повреждения органа (в частности, наиболее применимы классификации по Чайлд-Пью, по К. Okuda, SOFA, MODS) и позволяющие оценить его функциональные резервы в сочетании с классификациями степени тяжести состояния больного (APACH-II, III, SAPS и др.). Это обеспечивает возможность прогнозирования патологии, выбора оптимальной хирургической тактики и оценку качества лечения при динамическом наблюдении за пациентом.

Оценить функциональное состояние печени в течение короткого промежутка времени с достаточной достоверностью можно с помощью динамических функциональных тестов. Тесты в зависимости от принципа определения функции делятся на несколько групп, наибольшее значение среди которых приобрели следующие:
а) сцинтиграфия печени с использованием Тс, избирательно связывающегося с асиалогликопротеиновыми рецепторами, специфичными для гепатоцитов (Y. Ohno, H. Ishida и соавт., S. Shiomi и соавт.). Метод позволяет уточнить общую массу функционирующих гепатоцитов и оценить клиренс препарата из крови;
б) методы определения клиренса экзогенных красителей. Так, наиболее популярным тестом оценки функциональных резервов печени, особенно в Японии, служит индоцианиновый тест (ICG);
в) методы, основанные на способности гепатоцитов метаболизировать экзогенно введенные вещества.

При концентрации MEGX 25—50 кг/мл осложнения после операции развиваются в 21% случаев, при MEGX < 25 нг/мл — в 73—100% случаев.
Пробы с антипирином, выведением кофеина слюнными железами и др. (Ю.И. Патютко) предлагаются для количественной оценки функции печени, закладывающейся в различные классификации.

Все эти классификации опираются на те или иные опорные диагностические критерии. Так, А. Bauе и соавт. применительно к печени рекомендует следующие критерии органной дисфункции: увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение трансаминаз в 2 и более раза от нормы.

Степень билирубинемии и азотемии также можно выразить в интегрированном виде (ГА. Ливанов, М.А. Михальчук, М.Л. Калмансон). Для этого высчитывают степени азотемии и билирубинемии, перерассчитывая числовое содержание билирубина и мочевины по отношению к норме. За норму концентрации общего билирубина в плазме крови принято 20 мкмоль/л, мочевины — 8,0 ммоль/л. Полученная таким образом степень билирубинемии и азотемии выражается в виде коэффициентов. Используя эти коэффициенты, можно рассчитать мочевино-билирубиновый индекс (Jm/6), характеризующий степень интоксикации.

Кб (коэффициент билирубина) = содержание билирубина в плазме / 20 мкмоль/л Км (коэффициент мочевины) = содержание мочевины в плазме / 8 ммоль/л
Jm/6 = Км / Кб

При мочевино-билирубиновом индексе меньше 1 преобладает печеночная недостаточность; если мочевино-билирубиновый индекс повышается до 1 и более, то можно судить о присоединении почечной недостаточности. Однако при холестатической желтухе, сопровождающейся чрезвычайно высоким содержанием билирубина в плазме крови (более 200 мкмоль/л), мочевино-билирубиновый индекс может быть менее показателен.

В. Б. Белобородое признаками печеночной дисфункции считает двукратное повышение концентрации билирубина и двукратное повышение активности АЛТ.

Однако оценка функциональных резервов печени с помощью стандартных биохимических тестов недостаточно точна, в связи с чем предложено большое количество шкал для балльной оценки и прогноза печеночной дисфункции.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"


Оглавление темы "Питание после операции на желудке, кишечнике":
  1. Питание после гастрэктомии. Поддержка при постгастррезекционной дистрофии
  2. Оценка пациентов с постгастррезекционной дистрофией. Классификация трофологической недостаточнoсти
  3. Питание при постгастррезекционной дистрофии. Смеси Нутрихим
  4. Факторы риска синдрома короткой кишки. Причины
  5. Обширные резекции тонкой кишки. Энтеральная недостаточность
  6. Обширные резекции толстой кишки. Последствия
  7. Лечение синдрома короткой кишки. Принципы
  8. Печень пожилых при хирургическом эндотоксикозе. Функции
  9. Послеоперационная печеночная недостаточность у пожилых. Факторы риска
  10. Классификация печеночной недостаточности. Стадии
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

новости сайта
Полная версия сайта