Кишечные резервуары являются важной составляющей сфинктеросохраняюхцих вмешательств: формирование резервуара из кишки позволяет создать внутренний «накопитель» для кала/мочи низкого давления и большого объема с медленными пропульсивными волнами, и тем самым снизить частоту императивных позывов.
I. Последствия формирования кишечного резервуара
а) Физика резервуара. Цель: создание антиперистальтического резервуара низкого давления и большого объема => более высокая адаптационная способность, снижение частоты позывов императивного характера.
б) Бактериология резервуара:
• Толстокишечный резервуар: нормальная неизмененная флора.
• Тонкокишечный резервуар: адаптация микробной среды => бактериальная плотность и состав должны соответствовать состоянию флоры, характерной для сегмента между нормальной тонкокишечной или концевой илеостомической и нормальной толстокишечной флорой.
в) Гистология:
• Толстокишечный резервуар: неизмененная кишечная стенка.
• Тонкокишечный резервуар: адаптация слизистой, перестройка эпителия по толстокишечному типу, воспалительные изменения различной выраженности.
II. Классификация кишечных резервуаров
В качестве критериев классификации резервуаров рассматриваются различные аспекты:
• Орган или происхождение: толстокишечный, тонкокишечный.
• Локализация анастомоза: илеоанальный, колоанальный, мочевой, илеостома.
• Тип конструкции: J-резервуар (тонкокишечный, толстокишечный), поперечная колопластика, S-/W-/H-образные резервуары, континентная илеостома (Т-резервуар, резервуар по Коку, континентный кишечный резервуар по Барнетту). Мочевой резервуар (по Коку/по Штудеру/Индиана, тонкокишечный кондуит).
• По анастомозируемым органам: внутренний анастомоз (анус, уретра), стома на уровне кожи.
III. Обычные проблемы кишечных резервуаров
а) Ранние:
• Тревога/фрустрация больного, несоответствие между ожидаемым и истинным функциональным результатом: необходимо продолжать обучение больного и его поддержку (в идеале начатые еще до операции: группы поддержки среди больных, интернет-чаты. Внимание: существует вероятность общения с больными, имеющими отрицательные результаты!).
• Несостоятельность: коррелирует с общей длиной швов анастомоза, натяжением, нарушением кровоснабжения (ишемизированные края), нутритивным статусом, сопутствующей иммуносупрессией, приемом стероидов, истощением.
б) После заживления:
• «Резервуарит»: этиология неясна, бактериальный дисбаланс, увеличение содержания сульфидов. Определяется либо клиническими критериями (увеличением частоты стула, диареей, газообразованием, гриппоподобными симптомами), либо морфологическими критериями (воспалением слизистой, изъязвлением).
• Пролапс резервуара: илеоанальный анастомоз с J-образным резервуаром, континентная илеостома => резервуаропексия, местное иссечение выпадающего избытка, полное удаление резервуара.
• Стриктура: результат хронической несостоятельности, ишемии сегмента или постлучевых изменений => лечение с помощью бужирования, стриктуропластика. Повторное формирование резервуара.
• Свищ: результат несостоятельности анастомоза, скрытая болезнь Крона, криптогландулярное происхождение => проксимальная стома, дренирование, ротация резервуара по оси, повторное формирование анастомоза, коллагеновая пломба, пластика лоскутом, интерпозиция мышечного лоскута.
• Патологическая полость: подтверждение наличия несостоятельности => марсупиализация или включение полости в резервуар или повторное формирование резервуара.
• Полип резервуара => риск развития рака в резервуаре: абсолютный риск при САТК, низкая степень риска при ВЗК, которым все же нельзя пренебрегать. Профилактика: адекватное наблюдение за резервуаром; при выявлении рака => онкологическая резекция и послеоперационное лечение.
IV. Методы обследования кишечных резервуаров:
• Клиническое обследование: осмотр, пальцевое исследование и т. д.
• Эндоскопия: ригидная или гибкая, часто необходимы тонкие эндоскопы.
• Контрастные исследования (резервуарография): конфигурация, несостоятельность, патологические полости, свищи, размер, расстояние от крестцового изгиба (на снимке в боковой проекции).
• Дефекография.
• КТ/МРТ => возможно с трехмерной реконструкцией.