Этапы, техника катетеризации внутренней яремной вены и головной вены
а) Показания для катетеризации внутренней яремной вены:
- Относительные показания: создание длительного доступа к вене (химиотерапия, парентеральное питание, установка венозного порта).
- Альтернативные доступы: головная вена в ямке Моренгейма; подключичная вена (пункционная техника).
б) Подготовка к операции. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование.
г) Обезболивание. Местное, общее обезболивание (маска или интубация, особенно у детей).
д) Положение пациента. Лежа на спине, шея разогнута и повернута в противоположную сторону, рентгенопрозрачный стол.
е) Доступ. Зависит от выбранной стороны.
ж) Этапы катетеризации внутренней яремной вены:
- Доступ
- Введение катетера в вену
- Создание подкожного тоннеля
- Рентгенологическое подтверждение
- Экспозиция головной вены
з) Анатомические особенности, риски, приемы:
- Обнаружение головной вены в ямке Моренгейма: вена проходит от латеральной борозды двуглавой мышцы плеча в дельтопекторальный треугольник и впадает в подмышечную вену.
- Подтверждение положения катера (и, если возможно, немедленная документация) на операционном столе с помощью ренгеноконтрастного исследования.
и) Меры при специфических осложнениях. Инфицирование требует удаления всей инфузионной системы с повторным введением катетера, обычно с противоположной стороны, после ликвидации инфекционного процесса.
к) Послеоперационный уход после катетеризации внутренней яремной вены:
- Требуется рентгенография органов грудной клетки, если она не выполнена интраоперационно.
- Медицинский уход: после каждого использования, систему необходимо заполнять гепаринизированным физиологическим раствором; после перерыва в использовании необходима рентгенологическая верификация с контрастным веществом.
- Активизация: немедленно.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.
л) Оперативная техника катетеризации внутренней яремной вены:
- Доступ
- Введение катетера в вену
- Создание подкожного тоннеля
- Рентгенологическое подтверждение
- Катетеризация головной вены
1. Доступ. Открытая канюляция внутренней яремной вены позволяет безопасно ввести венозную катетерную систему для длительного использования. Эти системы могут быть чрескожными (например, катетер Хигмана) или подкожными (венозный катетер с портом).
Часто эти системы можно ввести без экспозиции яремной вены, путем чрескожной пункции с последующей установкой катетера по методу Сельдингера, что становится стандартом в практике. Тем не менее, техника открытой экспозиции также должна быть освоена как безопасная неотложная процедура в случае, когда пункционное введение безуспешно или при осложнениях, вызванных кровотечением.
2. Введение катетера в вену. Грудино-ключично-сосцевидная мышца отводится медиально. Внутренняя яремная вена обнаруживается дорзально. Она тщательно мобилизуется на протяжении около 2 см, под нее подводится зажим, и она берется на две сосудистые петли.
На переднюю стенку вены между двумя сосудистыми петлями монофиламентной нитью накладывается кисетный шов (размер 5-0) и, после пережатия проксимальной петли, остроконечным скальпелем выполняется венотомия. До вскрытия вены должно быть принято четкое решение о том, какая именно катетерная система будет использована.
Если планируется катетер с герметично присоединенной наружной канюлей, то вначале формируется подкожный тоннель, чтобы катетер мог быть приведен к вене подкожно. Другие катетеры можно сразу установить в яремную вену, а затем проводить подкожно. После вскрытия яремной вены катетер проводится до уровня предсердия.
Рекомендуется произвести предварительное измерение требуемой длины катетера над грудной стенкой и, при необходимости, подтвердить его окончательное положение с помощью интраоперационного рентгеноконтрастного исследования. После подтверждения правильного положения катетера его можно фиксировать, например, к грудино-ключично-сосцевидной мышце и в месте выхода через кожу.
3. Создание подкожного тоннеля. Катетер переводится в супрапекторальную область через подкожный тоннель. Затем катетер можно вывести через кожу в этой области или соединить с портом. Для этого формируется подкожный карман, и порт фиксируется к фасции несколькими швами. У женщин точку выхода катетера и карман для порта можно расположить сбоку от молочной железы.
4. Рентгенологическое подтверждение. Точное положение катетера на уровне правого предсердия необходимо подтвердить при рентгенографии. Чрескожную катетерную систему можно использовать немедленно; систему с подкожным портом начинают использовать спустя 2-3 дня после ее установки.
5. Катетеризация головной вены. Для установки катетера можно также использовать головную вену в ямке Моренгейма. Операцию можно выполнить под местным обезболиванием. Однако иногда вена имеет узкий просвет, так что для установки катера нужного диаметра не хватает места.