в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Инфекция порта/катетера
- Подтекание в месте установки катетера
- Смещение катетера, кровотечение
- Тромботическая окклюзия печеночной артерии
- Пептическая язва
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при катетеризации печеночной артерии. Подреберный разрез/поперечная правая верхняя лапаротомия, возможна срединная лапаротомия.
ж) Этапы катетеризации печеночной артерии:
- Разрез кожи и размещение порта
- Подкожное размещение порта и пункция
- Выделение желудочно-двенадцатиперстной артерии
- Канюляция желудочно-двенадцатиперстной артерии
- Правильное расположение катетера
- Формирование подкожного кармана для порта
- Подкожная фиксация порта
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Исключите добавочное артериальное кровоснабжение (левая печеночная артерия, отходящая от левой желудочной артерии или правая печеночная артерия - от верхней брыжеечной артерии).
- Для предотвращения лекарственного холецистита или гастрита требуется холецистэктомия и перевязка правой желудочной артерии.
- Поместите порт в легкодоступном месте и фиксируйте его к фасции, по крайней мере, в трех местах.
- Любые неясные ситуации и каждый перерыв в использовании порта потребуют ангиографических проверок положения и проходимости катетера.
и) Меры при специфических осложнениях:
- Тромбоз печеночной артерии: выжидательная тактика под сонографическим и лабораторным контролем, так как коллатерали обычно развиваются в течение нескольких дней.
- Удаление нефункционирующей системы для введения препаратов будет зависеть от общей ситуации.
- Местные меры при экстравазации цитостатических средств из порта: охлаждение, прекращение вливаний и возможно местное промывание физиологическим раствором.
к) Послеоперационный уход после катетеризации печеночной артерии:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-2-й день и дренажи на 3-4-й день. Перед первым вливанием получите ангиографическое подтверждение положения порта.
- Возобновление питания: разрешите маленькие глотки жидкости с 1-го дня, если это хорошо переносится, быстро расширяйте диету.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2 недели, в зависимости от общей ситуации.
л) Этапы и техника катетеризации печеночной артерии:
1. Разрез кожи и размещение порта
2. Подкожное размещение порта и пункция
3. Выделение желудочно-двенадцатиперстной артерии
4. Канюляция желудочно-двенадцатиперстной артерии
5. Правильное расположение катетера
6. Формирование подкожного кармана для порта
7. Подкожная фиксация порта
1. Разрез кожи и размещение порта. Рекомендуется правосторонний подреберный разрез. Порт устанавливается ниже разреза кожи, на уровне пупка. Порт должен быть фиксирован к фасции таким образом, чтобы его можно было легко пальпировать и пунктировать чрескожно.
2. Подкожное размещение порта и пункция. Катетер с портом фиксируется к фасции, трубка проходит через фасциально-мышечный слой к желудочно-двенадцатиперстной/ печеночной артерии.
3. Выделение желудочно-двенадцатиперстной артерии. После обнажения ворот печени отыскивается и мобилизуется желудочно-двенадцатиперстная артерия, вокруг которой обводится сосудистая петля. Важно точно идентифицировать желудочно-двенадцатиперстную артерию у места ее отхождения от печеночной артерии, так как этот сосуд можно спутать с правой желудочной артерией.
4. Канюляция желудочно-двенадцатиперстной артерии. После дистальной перевязки желудочно-двенадцатиперстной артерии вокруг нее проксимально обводятся две нити. Просвет печеночной артерии временно перекрывается сосудистым зажимом, в желудочно-двенадцатиперстной артерии выполняется разрез, через который вводится катетер.
Катетер продвигается по желудочно-двенадцатиперстной артерии, пока самый его кончик не окажется в печеночной артерии. Затем олива катетера фиксируется двумя ранее проведенными лигатурами (шелк 2-0). Проходимость катетера подтверждается интраоперационной ангиографией.
5. Правильное расположение катетера. Устанавливая катетер, необходимо убедиться, что его конец занимает правильное положение относительно просвета печеночной артерии, так как перекручивание или внедрение катетера слишком далеко в просвет сосуда неизбежно закончится тромбозом. Положение катетера проверяется пальпаторно и с помощью интраоперационного рентгенологического исследования.
6. Формирование подкожного кармана для порта. Порт помещается в подкожный карман на переднем листке апоневроза. С этой целью после поднятия кожи острым крюком, над апоневрозом формируется карман с достаточным для порта пространством. Катетер проводится через брюшину и мышцу, а также через наружный листок апоневроза, и соединяется с портом. Исключите какое-либо перекручивание трубки.
7. Подкожная фиксация порта. Порт фиксируется к фасции нерассасывающимися швами (полипропилен 2-0), и соединение еще раз проверяется. Герметичность и проходимость системы подтверждаются введением через порт гепаринизированного изотонического солевого раствора. Подкожный карман закрывается отдельными швами (3-0 PGA). Закрытие брюшной стенки завершает операцию.
