История лечения эпителиально-копчиковых ходов в колопроктологии. Основные методы
Поиски новых методов оперативной техники для лечения эпителиально-копчиковых ходов не прекращались. Так, в 1946 г. Поп (Pope) опубликовал новый метод мобилизации большой ягодичной мышцы для закрытия полости, остающейся после иссечения кисты (этот метод впервые был применен автором в 1942—1943 гг. в морском госпитале). В этом же, 1946 году Циглер, Мэрфи и Мик (Ziegler, Murphy и Meek) сообщили о методике закрытия раны с использованием ягодичной фасции. Авторы добились сокращения срока лечения до 10 дней, однако рецидивы были в 11,7%. Поп и Хадсон наблюдали рецидивы у 16,9% оперированных этим методом.
Вместе с тем применялись и методы консервативного лечения [Данн, Шафиров и Дубиле (Dunn, Shafiroff и Doubilet)], однако и они не дали успеха. Из 27 больных после лечения инъекциями кислоты с пенициллином рецидив наблюдался у 4 (Шафиров и Дубиле). В случаях рецидивов Тюрель предлагает проводить рентгенотерапию. Закрывая рану наглухо и применяя пенициллин с сульфамидами, Гамильтон и Каттанах излечили 32 больных.
Интересно сообщение Россера и Керра (Rosser и Kerr), которые, пользуясь анкетными данными, выяснили, что 77% американских хирургов (из ответивших авторам) высказываются за применение открытого метода лечения кист, а 18,5% —за закрытый метод. Последняя цифра в основном касается военных хирургов.
В 1948 г. англичанин Либурт (Liburt) опубликовал 22-летний опыт лечения эпителиальных кист. Однако применяемый автором метод лечения имеет теневую сторону — продолжительность срока лечения, доходившего в отдельных случаях до 15 недель.
В послевоенные годы широкое распространение получил метод марсупиализации или экстериоризации, описанный Бюйе. Сторонники этого метода — Фройнд и Реддинг (Freund и Redding,. 1948), Хеннинг и Демпси, Лоуренс и Бейкер, Бруст и Сарнер — единодушно отмечают положительные стороны этого метода, хотя и он не гарантирует больных от реци"ивов.
В опубликованных в 1949—1950 гг. работах сообщается, что число больных не уменьшается. Клайман (Klciman, 1950) за 3 года наблюдал 800 больных, Беллин (1950) — 315. Последний из указанных авторов применял частичное закрытие раны и рецидивов не отмечал.
Широкое применение в лечении кист находят сульфаниламиды и антибиотики — пенициллин и стрептомицин [Клайман; Сэльер и Форзи (Salyer и Forsee)]. Уделяется внимание предоперационной подготовке больных и послеоперационному ведению их [Клайтш (Klcitsch), Мохард и де Фуриа (J. H. Mohard и De Furia). Большая часть хирургов [Свинтон и Джексон (Swinton и Jackson), Спанглер (Spangler), Партер (Parker) и Менакер (Menaker), Вснджер (Wenger), Клайман и др.] оперирует закрытым методом. Частота рецидивов, по данным этих авторов, колеблется от 2 до 15%. Все авторы считают, что в острой стадии необходим только разрез для дренажа, хотя он всегда приводит к рецидиву [Кумер (Kumer)].
Харберсон и Бринтолл (Harberson и Brintall) предложили новый тип операции, при которой соблюдение правил пластической хирургии исключает натяжение кожи на линии швов. Они выступают против эллиптических разрезов кожи при иссечении кист и свищей.
Современные врачи проктологи применяют и комбинированные методы лечения. Так, Корб лечил 22 больных вскрытием кист и ходов, а затем использовал местно кристаллы азотнокислого серебра. Все больные излечивались в среднем за 25 дней. Рецидивов не было. Бергер применял повязки с раствором тиротрицина, а затем вводил в кисты и ходы 5% раствор Sodium morrohuate. У 15 больных получены хорошие результаты.
Разбирая материал армейского хирургического отряда (США) за 5 лет, Касберг указал, что 25% больных, леченных консервативно, в течение одного года поступили повторно. Автор считает марсупиализацию методом выбора.
Опубликованная в 1951 г. работа Лоуренса и Бейкера охватывает материал госпиталя ветеранов (Англия) с 1947 по 1950 г. В сводной статистике авторов 359 наблюдений. В этом госпитале 9% всех хирургических больных были с иплонидальными синусами и свищами. У 120 больных произведена марсупиализация по Бюйе, — рецидивы возникли у 16% больных; у 172 больных произведено первичное закрытие раны, — рецидивы были у 37%; У 39 больных применялся открытый метод, — рецидивы наступили у 33%. Лучшей процедурой авторы считают марсупиализацию.
Тюрель и Гладстон (Ttirell и Gladstone) рекомендуют в предоперационном и послеоперационном периодах пользоваться террамицином, который оказался эффективнее пенициллина и стрептомицина. Эти авторы считают, что открытый метод лечения безопаснее и поэтому находит больше сторонников. Кроме того, авторы предлагают называть данное заболевание просто крестцово-копчиковыми кистами.
Из новых хирургических процедур следует отметить модификацию мобилизации ягодичных мышц [Оливер и Лорд (Oliver и Lord)], первичную пересадку дырчатого лоскута кожи [Боджер и Пинкхэм (Boger и Pinkham)].
Для борьбы с инфекцией при лечении пилонидальных кист как в случаях простого разреза, так до иссечения и после него применяют ферменты — стрептокиназу и стрептодерназу [Миллер, Гинзберг, Линии и Лонг (Miller, Ginsberg, Lipin и Long)]. Ферменты вводят к ложу кисты через катетеры, вставленные в дополнительные разрезы. У 11 из 16 больных после иссечения кист рана зажила первичным натяжением.
В 1952 г. Дуайт (Dwight) опубликовал сводную статистику, включающую 245 наблюдений, что составило 11% общего числа больных, находившихся в хирургическом отделении. В этой статистике дается оценка результатов пластического закрытия ран у 135 больных после иссечения кист с использованием ягодичных мыши. Автор подчеркивает, что отдаленный результат может быть выяснен через один год. Рецидивы были у 13% оперированных больных. Изученный материал привел Дуайта к отрицательной оценке этого метода и склонил его в пользу открытого метода лечения. В работе Клаймана также разбираются отдаленные результаты лечения 481 больного с пилонидальнымн кистами; 90% операций было произведено закрытым методом с применением стальных проволочных швов и антибиотиков. Рецидивы при закрытом методе лечения составили 10,5%, при открытом — 17,5%. Ни у одного из 45 больных, оперированных Файнстоном (Finestone, 1952) закрытым способом с применением швов из стальной проволоки, рецидивов не возникло.
В работе основоположника метода марсупиализации Бюйе, написанной совместно с Куртиссом , сообщается, что ими было произведено 618 операций с хорошим результатом и без единого рецидива.
Нужно сказать, что ранее упомянутые приверженцы марсупиализации всегда имели какой-то процент рецидивов.
В работах зарубежных хирургов очень мало внимания уделяется рентгенологическому обследованию больных с эпителиальными кистами крестцово-копчиковои области, в частности фистулографии, хотя это имеет большое значение. Важность рентгенологического обследования перед операцией подчеркивает Калидано (Calidano).
Лечение пилонидального заболевания, как пишут Свинтон и Марки, является самой противоречивой' темой в проктологии. Авторы разослали анкеты членам Американского проктологического общества. Собрано 25 320 случаев пилонидальной болезни. Авторы выяснили, что 70% хирургов оперирует открытым методом, а 30%—закрытым методом. Эти данные Свинтона и Марки показывают, что по сравнению с анкетными данными Клекнера, Россера и Керра количество хирургов, оперирующих закрытым методом, увеличилось.
Дональд приводит сводную статистику о 152 больных, которые наблюдались с 1946 по 1951 г. в госпиталях Бирмингема. Автор сообщает, что за последние 20 лет появилось много работ, в основном касающихся техники операции. Дональд пишет: «Предлагались, испытывались многие методы, но как часто бывает в медицине, когда множество лекарств, то ни одно из них не удовлетворяет всецело». Автор лично оперировал 23 больных, рану закрывал частично, рецидивов не было. Дональд считает первичное закрытие раны идеальным, по отмечает, что большой процент рецидивов уменьшил энтузиазм хирургов — сторонников этого метода.
Французские хирурги в Африке Гойнард и Пегулло (Goinard и Pegullo) поддерживают операцию Попа, располагая 5 наблюдениями.
Хоппинг отмечает, что на 26 проктологических больных приходится один больной с пилонидальной болезнью. Его сборная статистика охватывает 492 наблюдения. Лучшие результаты получены при лечении открытым методом, а поэтому закрывать рану наглухо надо избирательно. Хоппинг подчеркивает, что применение антибиотиков не заменит хирургического лечения. Новое название — «шовный свищ», «фистула» — предлагает Бредов (Bredow). Автор изучил 53 собственных наблюдения и 2000 наблюдений из литературы, изучил гистологическое строение кистозных образований. Автор пришел к выводу, что в Америке чаще болеют мужчины, а в Европе — женщины. Этот вывод весьма сомнителен.
В работе Тылицки (Польша) приведен литературный обзор и 134 собственных наблюдения. Автор отмечает незначительное число наблюдений в Европе и особенно в Польше. Патогенез заболевания считает невыясненным. Автор предлагает польское название эпителиальных кист крестцово-копчиковой области — «nadogonowa torbiel przetokowa». Бейк и Дюпон (Канада) сообщили о 150 наблюдениях крестцово-копчи-ковых кист и синусов. Авторы применяли марсупиализацию, иссечение с оставлением открытой раны, с частичным и с полным закрытием раны. Использовались сульфаниламиды и антибиотики. Рецидивы имели место у 30—40% больных.
Бэдсли (Beardsly) отмечает, что в последние годы хирурги избегают более сложных типов операций (пересадки, пластики и т. д.). Автор выступает за бережное иссечение с минимальным удалением здоровой ткани.
Взгляд на операцию как на простую процедуру, сокращение пребывания больного в госпитале имеет место в работе Абрамсона и Кокса (Abramson и Сох). В связи с этим авторы пропагандируют марсупиализацию, которая производилась ими амбулаторно. Среднее время излечения — 29,3 дня. Рецидивы имели место у 21 % больных.
Пекора и Купер пишут, что в вопросе лечения пилонидальных синусов хирурги разделились в основном на две группы: сторонники открытого метода и приверженцы закрытого метода. Авторы разбирают преимущества того и другого метода. Их сборная статистика охватывает 206 операций. При открытом методе они рекомендуют в первый день после операции переводить больных па амбулаторное лечение. Авторы отмечают, что при закрытом методе осложнений больше, а число рецидивов одинаково при том и другом методах.
Большой процент неудач, наблюдаемых в США, частично обусловлен тем, что больных оперируют не специалисты, а многие хирурги с различным опытом и способностями.
Считая причиной рецидивов остающееся «мертвое пространство», Карвер (Carver) предлагает при закрытии раны наглухо стальными швами использовать их для фиксации давящей повязки на ране. Однако достигнуть хороших результатов ему не удалось. На 115 операций рецидивы составили 8,69%.
Бактериологическому исследованию содержимого эпителиальных кист и свищей посвящена работа Пуласки, Скейвона, Брюна и Христофера (Pulaski, Scavone, Brune и Christopher). Авторы исследодали 157 больных как в острой, так и в хронической стадии и показали, что большинство микробов при пилонидальном заболевании относятся к стафилококковой группе. Наиболее эффективными против микробов оказались тетрациклин, эритромицин и бацитрацин. Авторы подчеркивают, что антибиотики ни в коей мере не заменяют хирургической операции.
В последние годы интерес к описываемому заболеванию за рубежом не уменьшился [Папротный (Paprotny, 1957), Рупник (Rupnik, 1958), Рейне (Rains, 1959), Мюррей (Murray, 1959), Вигони (Vigoni, 1959) и др.]. Описываются неясные случаи пилонидальных кист [Гардэвей (Hardaway, 1958)]. Наконец, в 1959 г. Вайнштейн описал случай такого серьезного осложнения пилонидального синуса, как его раковое перерождение. Это первое подобное наблюдение.
В России впервые обратил внимание на эпителиальные кисты крестцово-копчиковой области в 1876 г. К. Н. Виноградов. Автор писал о кистах в крестцово-копчиковой области, «покрытых истинным эпителием», и назвал их цистогигромами.
Последующие работы (И. Э. Гаген-Торн, 1899; Б. Д. Добромыслов, 1902; П. Э. Качковский, 1902; В. М. Розанов, 1906; Л. М. Боголюбов, 1907) в основном касались вопросов происхождения, классификации и клиники всех крестцово-копчиковых опухолей.
В капитальном труде Н. Н. Петрова (1903) наряду с истинными дермоидпыми кистами, уродствами, говорится и об эпителиальных кистах. Н. Н. Петров пишет: «Начав с самых легких форм, мы имеем здесь простые кожные свищи и ямки, содержащие сало и волосы и часто подвергающиеся воспалительным заболеваниям. Эта ничтожная аномалия (так называемые fistula и fovea coccygea) имеет сравнительно позднее происхождение и, по новейшим исследованиям Уигсра и Бругша, зависит от неправильного течения процессов, сопровождающих развитие хвоста и главным образом так называемой «ligarnentum caudale».
С 1903 по 1937 г. в отечественной литературе публиковались лишь единичные казуистические наблюдения, касающиеся истинных тератом и дермоидов крестцовокопчиковой области (Н. Н. Аничков, 1911; Шумкова-Трубина, 1915; Н. В. Шварц 1929, и др.).
В 1937 г. вышла работа Я. М. Волошина, который сообщил о 10 больных с эпителиальными кистами и свищами крестцово-копчиковой области.
Б. С. Тартаковский описал в 1938 г. 15 наблюдений. Автор предложил классификацию кист, называя их дермоидными.
К сожалению, в отечественной литературе эпителиальным кистам крестцово-копчиковой области не уделяется должного внимания. С 1939 по 1948 г. нам не удалось найти работ, посвященных описываемой болезни.
В 1949 г. в печати появились две работы отечественных авторов. Б. Г. Стучинский сообщил о 30 больных с эпителиальными кистами крестцово-копчиковой области, находившихся на лечении с 1928 по 1948 г. в клиниках, руководимых Ю. Ю. Джанелидзе. Произведя микроскопическое исследование удаленных тканей н ни разу не найдя элементов дермоидной кисты, автор считает, что правильнее называть эти кисты и свищи эпителиальными в связи с тем, что стенки кист всегда выстланы одним из видов эпителия. У 16 больных после иссечения рана была оставлена открытой. Отдаленный результат был известен только у 4 больных, среди которых рецидива не отмечено.
А. Н. Рыжих и М. И. Битман (1949) осветили материал проктологической клиники за 3 года. За этот период в клинике лечилось 18 больных. Авторы предлагают называть это заболевание эпителиальными копчиковыми ходами и подчеркивают недостаточное знакомство широкого круга хирургов с данной патологией. У 12 больных (из 18) была произведена радикальная операция открытым методом, у 4 больных — закрытым.
В обеих работах уделяется внимание клинической картине и диагностике эпителиальных кист и свищей, кратко излагается дифференциальный диагноз. Авторы отдают преимущество открытому методу лечения кист и свищей.
В работах Л. В. Логиновой (1954), Ш. Б. Долинко (1954) обращается внимание на частоту эпителиальных копчиковых ходов и воронкообразных углублений в области копчика. Л. В. Логинова выяснила, что воронкообразные втяжения встречаются в 5,4%, а типичные каналы — в 1% среди 1000 детей до 16 лет. По данным Ш. Б. Долинко, при осмотре 550 женщин у одной найден эпителиальный копчиковый ходи у 41 —втяжение кожи. При осмотре 450 мужчин у 2 обнаружены эпителиальные копчиковые ходы и у 10 — воронкообразные втяжения кожи в крестцово-копчиковой области. В общем эпителиальные копчиковые ходы на 1000 человек составляют 0,3%, воронкообразные втяжения — 5,1%.
В 1951 г. вышла в свет книга А. П. Рыжих и М. Б. Баркан «Парапроктит», в которой описывается 29 больных с эпителиальными копчиковыми ходами. В. Р. Брайцев касается данного заболевания в монографии «Хирургия прямой кишки» (1951). Автор описывает эпителиальную кисту крестцово-копчиковой области довольно больших размеров, называя эти кисты «эпителиальными».
С. С. Соколов (1955) сообщает о 7 больных с эпителиальными кистами крестцово-копчиковой области. В работе указывается на недостаточное знакомство врачей с этим заболеванием, имеющим разнообразные клинические формы. В связи с этим кисты, осложненные свищами, часто являются предметом ошибочного диагноза. Заслуживает внимания обстоятельный анализ этого заболевания в монографии «Хирургия прямой кишки» (А. Н. Рыжих, 1956). Автор пишет: «Рассматриваемое нами заболевание представляет самостоятельную единицу и его отнюдь не следует смешивать с дермоидиы-ми кистами области крестца, копчика и ягодиц». Из 666 больных хроническим парапроктитом, оперированных за 5 лет в клинике, руководимой А. Н. Рыжих, у 64 были обнаружены эпителиальные ходы. Сделав 50 радикальных операций, А. Н. Рыжих считает, что в лечении кист должны найти применение 3 метода: открытый метод, частичное закрытие раны и полное закрытие раны. Автор отдает предпочтение закрытому методу. В. Л. Ривкин (1959) сообщает о 149 подобных больных, находившихся на лечении в клинике, руководимой А. Н. Рыжих, с 1949 по 1957 г. Наконец, в 1960 г. появляется работа С. Б. Раменского, охватывающая сборный материал 4 хирургических клиник и Центрального госпиталя имени Н. Н. Бурденко. Работа основана на 162 наблюдениях (из них 56 собственных). Во всех случаях хронических свищей эпителиальных кист автор применял закрытый метод лечения (иссечение с первичным закрытием раны).
Таким образом, лишь в последние годы проблема лечения эпителиальных кист и свищей стала привлекать внимание отечественных хирургов. Несмотря на большое количество работ зарубежных хирургов (особенно хирургов США), клиническое течение и диагностика в достаточной мере не освещены. Высокий процент рецидивов, осложнения и продолжительный срок лечения еще не удовлетворяют ни больных, ни хурургов.
