Имплантация искусственного анального сфинктера - возможный вариант лечения у больных с рефрактерной инконтиненцией при невозможности пластики сфинктера другими методами. Этот метод - единственная возможность, позволяющая пациенту произвольно опорожнять кишечник и задерживать дефекацию. Успешная имплантация значительно улучшает качество жизни больного.
Недостатки: риск инфекции или эрозии кишки (острой или хронической), вызванной устройством, в результате чего ранее такие устройства приходилось удалять в 40% случаев, однако накопление опыта, стандартизация техники и антибиотикопрофилактика снизили этот риск до 10%.
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Продолжение консервативного лечения.
• Сфинктеропластика: в том числе повторная.
• Грацилопластика.
• Нейромодуляция: стимуляция крестцового нерва.
• Уменьшение количества стула: формирование стомы для ирригации (например, аппендикостомы) с целью антеградного промывания кишечника по Malone.
• Отключающая операция: колостомия.
в) Показания для имплантации искусственного анального сфинктера:
• Рефрактерная инконтиненция, наличие здоровых тканей и перианальных пространств для установки устройства.
• Абсолютные противопоказания: наличие активного воспаления, открытых ран, отсутствие необходимых тканей (например, ректовагинальной перегородки), плохое состояние тканей (например, ригидные или индурированные ткани).
• Относительное противопоказание: лучевая терапия в анамнезе.
г) Подготовка:
• Обследование толстой кишки в соответствии со стандартами.
• Тотальный лаваж толстой кишки.
• Определение оптимальной стороны для имплантации клапана: обычно со стороны, противоположной ведущей руке.
• Тройная антибиотикопрофилактика: ванкомицин, левофлоксацин или цефокситин, метронидазол.
• Стерильная катетеризация мочевого пузыря перед операцией.
Искусственный анальный сфинктер
д) Этапы имплантации искусственного анального сфинктера:
1. Подготовка рабочего стола: заполнение компонентов системы стерильным раствором, полное удаление пузырьков воздуха => помещение устройства в раствор антибиотика до имплантации.
2. Положение пациента: для промежностного камнесечения. Тщательная обработка и отграничение операционного поля.
A) Имплантация манжетки:
3. Введение тампона, пропитанного йод-повидоном, в прямую кишку.
4. Разрезы перианальной кожи: предпочтительно 2 небольших переднебоковых разреза (альтернативно: один передний поперечный разрез; двусторонние вертикальные разрезы).
5. Аккуратное атравматичное разделение тканей вокруг анального канала (избегать повреждения прямой кишки или влагалища).
6. Примерка манжетки для приблизительного измерения окружности и длины анального канала.
7. Установка манжетки: с помощью большого изогнутого зажима манжетка в спущенном состоянии проводится вокруг анального канала (подушка манжетки ориентирована к просвету кишки): начало от разреза на стороне, планируемой для установки клапана => задняя полуокружность => передняя полуокружность => замыкание манжетки проведением нити через отверстие в адаптере и натягивания отверстия на пуговку манжетки.
8. Присоединение манжетки к трубке, проведенной с помощью инструмента, через подкожный тоннель, сформированный параллельно паховой складке к разрезу в надлобковой области.
9. Подкожные швы (избегать проколов манжетки), внутрикожный шов, кожный клей.
10. Удаление тампона из прямой кишки.
Б) Имплантация баллона:
3. Разрез в надлобковой области, поперечное разделение апоневроза прямой мышцы живота, разделение от белой линии до свободного доступа в предпузырное пространство тупым путем.
4. Установка подготовленного баллона в предпузырное пространство, заполнение баллона 55 мл рекомендованного раствора (солевого).
B) Раздутие манжетки:
3. Временное подключение манжетки к трубке баллона с помощью прямого коннектора.
4. Удаление зажима с трубки => ожидание раздутия манжетки в течение 60 секунд.
5. Пережатие трубки зажимом москит с браншами, покрытыми силиконовыми трубками, аспирация всей оставшейся в баллоне жидкости: => определение объема трубки и манжетки.
6. Повторное заполнение баллона 40 мл раствора и пережатие трубки.
Г) Имплантация регулирующей помпы:
3. Формирование кармана в мягких тканях большой половой губы или под мясистой оболочкой мошонки (с противоположной от ведущей руки пациента стороны) с помощью расширителя Гегара.
4. Установка помпы в сформированный карман, деактивирующая кнопка должна легко прощупываться.
5. Соединение всех компонентов системы.
6. Ушивание разреза над лобком.
ж) Послеоперационный период имплантации искусственного анального сфинктера:
• Антибиотики в профилактических дозах.
• Регуляция стула, профилактика каловых завалов. Сидячие ванночки не требуются, но необходимо подмывание после каждого стула. Уход за кожей.
• Избегать длительного сидения, половых контактов, пальцевых исследований.
• В зависимости от интраоперационной оценки тканей устройство должно оставаться в неактивированном состоянии (т.е. со спущенной манжеткой) в течение 6-12 недель, до полного разрешения послеоперационного отека и формирования соединительнотканной капсулы.
з) Осложнения:
• Инфекция, эрозия окружающих тканей, перфорация с формированием наружного или ректовагинального свища => необходимость удаления устройства, риск наложения временной колостомы.
• Мацерация перианальной кожи при неактивном устройстве.
• После активации устройства: частота запоров высока до тех пор, пока пациент не привыкнет к новому состоянию.